UVOD

Ovo je stoljeće sve uspješnije transplantacije organa, no transplantacijska medicina postaje žrtva vlastitog uspjeha zbog konstantnog  nedostatka organa. Naime, broj davatelja rastao je u posljednjih 15 godina stopom od svega 2% godišnje, dok broj bolesnika na listama čekanja raste za oko 15-20% godišnje. Podaci govore da oko 35% bolesnika s lista čekanja u Europi umire čekajući organ, 35% ostaje na listi čekanja, a samo njih 30% dobije presadak.

 

Nema transplantacijske medicine bez uspješnog prikupljanja organa od umrlih osoba. Prikupljanje organa od umrlih osoba i organizacija presađivanja jedno je od najkompleksnijih poslova u zdravstvenom sustavu. Tri su uvjeta za uspješnost transplantacijskog polja s kadaveričnim organima: izobrazba u zdravstvenom sustavu, prihvatljivo informiranje javnosti i savršena organizacija.

 

ETIČKI ASPEKTI DIJAGNOZE MOŽDANE SMRTI

Prije 1950. god. smrt je bila označavana samo kao prekid plućne i srčane funkcije. Većini ljudi to je značilo prestanak disanja i kucanja srca. Znanstvene spoznaje od ranih 50-ih godina do danas donijele  su mogućnosti sigurne dijagnostike moždane smrti. Razvoj biomedicinskih znanosti i unapređenje medicinske tehnologije omogućili su održavanje krvne cirkulacije i funkcije pojedinih organa unatoč nepovratno oštećenoj moždanoj funkciji. To je otvorilo put dobivanju organa od umrlih osoba. Nisu, dakle, transplantacijski kirurzi otkrili moždanu smrt kako bi dobili organe za presađivanje, nego su to omogućili napreci u  znanstvenom razvoju, a dijagnoza moždane smrti bit će korisna i onda kada organi od umrlih, budućim  znanstvenim napretkom, više neće biti potrebni.

 

Nijedno polje medicinske znanosti i prakse nije u početku izazvalo toliko etičkih dvojbi kao dobivanje organa od umrlih osoba, upravo zato jer se temelji na stanju moždane smrti, no cjelokupna bioetička znanost definirala je kadaveričnu transplantaciju potpuno opravdanom radi brige za živote i zdravlje ljudi.

 

Moždana smrt nije najteža, ali je sigurno najvažnija dijagnoza u medicini. Ona ima medicinske, etičke, ekonomske,  pravne i druge implikacije i gotovo predstavlja sablasni proizvod suvremene tehnologije. Utvrđivanje trenutka smrti davatelja treba povjeriti medicinskoj znanosti i per se nije primarno filozofsko ili teološko pitanje.

 

ETIČKI ASPEKTI TRANSPLANTACIJE ORGANA OD UMRLIH OSOBA

Uspješno uređenje polja transplantacije organa od umrlih osoba upravo je plod usporednog rada biomedicinskih znanosti i etike pa je  uspješnost prikupljanja organa od umrlih osoba radi presađivanja mjerilo civilizacijske razine društva u svakoj zemlji.

 

Dobivanje organa od umrlih osoba je područje koje najviše objedinjuje sve svjetske religije. Upravo otvoreni doprinos i eksplicitna podrška svjetskih religija u tom području presudna je i zahvaljujući tome danas u svijetu žive milijuni ljudi koji su ovim medicinskim i jasnim etičkim  i civilizacijskim pomacima sačuvali zdravlje i život.

 

Bit će potrebno postaviti nove etičke standarde kako bi se mogli suočiti s novim izazovima u biomedicinskim znanostima na području presađivanja organa. Etički idealan odgovor bio bi da će kriteriji u transplantacijskom polju biti optimalni onda kada će služiti svim ljudima, na svim mjestima i u svako vrijeme. Neka pitanja, međutim, i dalje ostaju otvorena: publicitet, suzdržanost informacija, pitanje zahtijevanog pristanka, pitanje vlasništva mrtvog tijela, uloge države i dr. Nema opće prihvaćenog stava oko korištenja živih davatelja, novčane naknade, kriterija oko lista čekanja, podobnosti davatelja i distribucije eksplantiranih organa.

 

Opća načela koja definiraju moralni problem presađivanja organa su obrana života davatelja i primatelja, zaštita osobnog identiteta i obaviješteni pristanak, no ograničeni broj organa na raspolaganju mogao bi smanjiti želju za pravednom distribucijom.

 

Potrebno je što je više moguće izbjegavati dobivanje organa od živih davatelja, jer to najprije dovodi u  rizik po život i zdravlje same davatelje, a s druge strane zanemaruje toliko važne napore da se što bolje organizira dobivanje organa od umrlih osoba. Isto tako je prijeko potrebno ograničiti eventualno dobivanje organa od živih davatelja, (t.j. ex vivo,  samo na bliske srodnike), a u sferi nesrodnih davatelja ograničiti eventualno samo na supružnike kao emocionalno vezane osobe. Širenje dobivanja organa od emocionalno vezanih nesrodnih davatelja opasno bi otvorilo put manipulacijama i zloupotrebama koje bi lako izmakle kontroli.

 

Nije potrebno poticati presađivanje organa od živih davatelja, s obzirom na dovoljno veliki broj kadaveričnih davatelja, a to je najmanje 50 na milijun stanovnika. Dobivanje organa od umrlih isključuje potencijalne teške situacije kod dobivanja organa od živih davatelja i to je jaki argument za razvijanje boljeg programa u identifikaciji kadaveričnih davatelja i dobivanja i prezervaciji tih organa.

 

Potrebno je uvijek naglašavati da su manipulacije i zloupotrebe isključene. Naime, trgovina organima je  protuzakonita, a prodavanje dijelova ljudskog tijela ne smije nikome biti put za materijalnu korist.   Moralno je neprihvatljivo da netko prodaje dio sebe pa makar to koristilo zdravlju neke druge osobe. No, što je društvo siromašnije, veća je prijemljivost za manje optimalne načine tretmana bolesnika s terminalnim zakazivanjem organa. Ima mnogo vijesti, no nijedan dokaz da su ljudi nestajali ili pak da su djeca oteta radi presađivanja njihovih organa.

 

ETIČKI ASPEKTI KSENOTRANSPLANTACIJE

Bit će također potrebno postaviti nove znanstvene i etičke standarde kako bi se u budućnosti mogli suočiti s novim izazovima u ksenotransplantaciji, što se i dalje predlaže kao rješenje za organe koji nedostaju.

 

Ksenotransplantacija ili alogenična transplantacija je sredinom 90-ih godina, zbog nedovoljno dobrih rezultata i neprestanog konsterniranja javnosti, privremeno obustavljena. Objašnjenje međunarodnih znanstvenih foruma koje je upućeno javnosti, bilo je da stupanj razvoja znanosti za sada ne omogućuje korištenje životinjskih organa u liječenju ljudi. Čini se da bi heterologna ili ksenotransplantacija mogla biti prva po redu u razvoju supstitucijskog liječenja kod teških i terminalnih bolesnika sa zakazivanjem funkcije vaskulariziranih organa. To vrijeme dolazi velikim znanstvenim naprecima u imunologiji i drugim biomedicinskim znanostima i vjerojatno će stići prije nego što to možemo pretpostaviti.

 

Neprihvatljivost eksperimenta na Baby Fae (Fej) sastojala se u tome što se radilo o eksperimentiranju koje je bilo samo sebi cilj – to je osnovna poruka kada se radi o ksenotransplantaciji u razdoblju 70-ih i 80-ih godina. Postojala je, dakle, zapreka moralnoga karaktera da se nastavi tim putem bez prethodno utemeljene nade u uspjeh samog presađivanja. Znanost jednostavno nije stigla do razvojne razine, koja bi opravdala eksperimente tog tipa na živim ljudima.

 

Unatoč stavu animalista, ne bi smjele postojati poteškoće oko prihvaćanja da organi životinja budu presađeni u čovjeka. Bilo bi uistinu licemjerno govoriti o neopravdanosti ubijanja životinja radi dobivanja organa kada ljudska  vrsta ubije godišnje za hranu šest milijardi životinja i usput uništi nekoliko desetina milijuna drugih životinja, čuvajući grozničavo i panično ljudsku vrstu od mogućeg širenja poznatih i do sada nepoznatih zaraznih bolesti. Etičari danas kažu da se moralno može prihvatiti i opravdati eksperimentalno korištenje životinja ako je to nužno za spas i liječenje života ljudske osobe. Etička prosudba mora jednostavno slijediti dostignuća znanosti.

 

ETIČKI ASPEKTI POSTMORTALNOG DARIVANJA ORGANA

Razumijevanje moždane smrti i održavanje autonomne funkcije pojedinih organa je teško razumljivo katkad  i medicinski obrazovanim osobama pa je zbog toga teško pristupačno i širem krugu ljudi . S druge pak strane, nerazumijevanje moždane smrti ima dokazano negativni utjecaj na odluku pojedinca za života i obitelji nakon smrti njihovog člana.. Dakle, prijeko je potrebno neprestano informiranje i prihvatljivo tumačenje svih tih fenomena u javnosti.

 

Unatoč stalnom poboljšanju, još uvijek postoji značajna stopa odbijanja. Obitelj u pravilu donosi odluku na osnovu stava pokojnika za života, kao i na osnovu njihovog uvjerenja da će doniranje donijeti nešto vrijedno i plemenito. Nasuprot tome, razlog odbijanja je uvjerenje da transplantacija nije uspješna, obitelj nema povjerenja u zdravstveni sustav ili postoji sumnja u sustav distribucije organa, kao i zbog nepoznavanja religijske strane presađivanja. Osim svega, od obitelji se zahtijeva odluka  o darivanju organa u najtežem trenutku. Osjećaj nevjerice, tuge, bespomoćnosti i krivnje, otežavaju odluku. Zato je dobro da se svaka osoba za života obavijesti o sustavu i svrsi doniranja organa i da o tome donese odluku u okvirima svoje okoline, posebice svoje obitelji. Tako će obitelj u danom trenutku donijeti odluku bez većeg opterećenja. Dokazano je da obitelj nalazi utjehu kada doniranjem organa može sačuvati život drugim ljudima.

 

Kod presađivanja organa poziv na altruizam ulazi u sferu solidarnosti među nepoznatima kao najvišeg stupnja ljudske solidarnosti, Čovjekov život, pa i njegovo zdravlje, u službi su drugih ljudi. Solidarnost, u etičkom smislu, postaje dužnost. Zadaća prikupljanja organa  je obveza čitavog društva, a ne samo zdravstvene službe.

 

Otud je posebno važno s moralnog motrišta proširenje autentične kulture darivanja u okviru koje  svatko izražava potrebu davanja vlastitog pristanka, čina duboke ljudske solidarnosti i velike socijalne vrijednosti.

 

ZAKONSKI ASPEKTI TRANSPLANTACIJE ORGANA

Većina europskih zemalja danas ima zakon pretpostavljenog pristanka i ovakav se pokazao najučinkovitijim i najpraktičnijim. Upravo takav je nedavno ponovno izglasan Zakon o presađivanju organa u Hrvatskoj. U ovom obliku on postoji još od 1990. godine, no novouveden je  registar građana koji se protive darivanju. Zakonski je na snazi koncept smrti cijelog mozga, koji je važeći u većini europskih zemalja, no pred nama je najvjerojatnije vrijeme koncepta smrti moždanog debla, u kojem je klinički pregled bez dodatnih potvrdnih testova sasvim dovoljan za dijagnostiku moždane smrti. Definiranje trenutka smrti kod tog koncepta temelji se isključivo na kliničkim testovima, u prvom redu  na utvrđivanju odsutnosti refleksa moždanih živaca i u tom konceptu potvrđivanja smrti elektrofiziološkim ili instrumentalnim postupcima nisu potrebna. Radi se o konceptu, čija je primjena vjerojatno pred nama kao standard u toj sferi medicinskog rada.

RAD U JAVNOSTI

Po općem iskustvu, prijeko je potrebno i nema uspješnog doniranja organa bez djelovanja u javnosti. Prikupljanje organa od umrlih osoba svugdje predstavlja potrebu angažmana javnosti. Ovo je jedino polje medicinske znanosti i prakse, koje ne može opstojati bez podrške građana.

 

Osjetljivost javnosti na nepravilnost u uzimanju organa ili netransparentnost u distribuciji, neizbježno donosi pad broja organa.

 

ZAKLJUČAK

Ovo je stoljeće transplantacije  i moramo se pripremati za razdoblje nove faze transplantacijskog razvoja. Već uobičajena transplantacija vaskulariziranih organa je sami početak, a prosječna dob davatelja je sve starija.

 

Svaki je građanin  potencijalni davatelj, no on je u isto vrijeme  i potencijalni  primatelj organa. Vrijedno je naglasiti da postoje veći izgledi da nekome zatreba transplantirani organ negoli da će njegov organ trebati nekom drugom.

 

Mnoge dvojbe u transplantacijskom polju i dalje su prisutne. Posebnu pažnju zaslužuju etička razmatranja u pitanju darivanja i presađivanja krvotvornih matičnih stanica – koštane srži, posebice s obzirom na gotovo potpuni nedostatak informacija i nedovoljni angažman javnosti na tom važnom polju liječenja velikog broja teških bolesnika.  Organizacija Hrvatska donorska mreža nastoji i ovdje dati svoj doprinos.