Piše: dr. Nikola Žgrablić
Djelatnost za anesteziologiju i intenzivno liječenje
Opća bolnica Pula
Predsjednik Hrvatske donorske mreže

 

 

 

Transplantacija je danas učinkovit način liječenja terminalnog zatajenja nekih organa. Osnovni preduvjet za to dostupnost organa za transplantaciju, a oni se danas u najvećem broju dobivaju od moždano mrtvih pacijenata. Iz tog je razloga dokazivanje moždane smrti prvi i neizostavni korak cijelog transplantacijskog procesa.

 

Transplantacijski koordinator nije neposredno odgovoran za dokazivanje moždane smrti. On, iz etičkih i zakonskih razloga ne smije provoditi kliničke preglede, no mora dobro poznavati proces postavljanja ove dijagnoze, kako bi u tome pomogao angažiranom liječničkom timu. Osim toga, on je osoba koja će razgovarati s obitelji preminuloga, a ovi mogu zatražiti dodatna pojašnjenja o pojmu moždane smrti.

 

Vrlo je bitno rano prepoznavanje ovog stanja i njegovo rano dokazivanje. Zbog hemodinamičke nestabilnosti i mogućeg razvoja infekcija, poželjno je da potencijalni davatelj ne boravi predugo u JIL-u. Isto tako, ako do doniranja i ne dođe, izbjeći će se nepotrebni i skupi tretman mrtvog pacijenta.

 

Koncept smrti ljudskog bića bio je vrlo različit kroz povijest, a prestanak rada srca i prekid disanja tradicionalno su smatrani sigurnim znakovima smrti. No, u današnje vrijeme znamo da je potpuno i nepovratno zatajenje funkcije CNS-a prava granica između života i smrti. Danas se smatra da je smrt postepeni proces, a ne trenutak. Na Svjetskoj zdravstvenoj konferenciji 1998. u Sydneyu zaključeno je da je „smrt postupni proces na razini stanice, s različitom sposobnošću tkiva da izdrže nedostatak kisika“.

 

No, iz kulturoloških i civilizacijskih razloga, ali prije svega onih legalnih, mora se ipak odrediti pravo vrijeme smrti. U procesu umiranja, moždana je smrt ona točka s koje više nema povratka, nakon čega nikakvi terapijski postupci ne mogu više okrenuti proces u suprotnom smjeru. Kako se ne bi stvarale zabune: ne postoji više vrsta smrti; smrt je jedna jedina i to je moždana smrt.

 

Mehanizam nastanka moždane smrti može biti primarno uzrokovan teškom  intrakranijalnom lezijom  ili uzrokovan kardijalnim – cirkulatornim arestom, dovoljno dugim da prouzroči smrt moždanih stanica.

 

Učestalost moždane smrti u općoj populaciji je 50-60 na mil. stanovnika, odnosno 10-16% svih smrti u pojedinom JIL-u.

 

Nemaju sve medicinske škole jednak koncept moždane smrti; dva su dominantna:

 

1..Smrt cijelog mozga

 

Podrazumijeva ireverzibilni prekid funkcija velikog i malog mozga, kao i moždanog debla. Za dijagnozu su potrebna dva klinička pregleda i neki od instrumentalnih testova. Ovaj je koncept najčešći, a na snazi je i u Hrvatskoj.


2. Smrt moždanog debla

 

Definira se kao ireverzibilni gubitak svijesti i ireverzibilni prekid spontanog disanja. Dijagnoza se postavlja samo s dva klinička pregleda, a instrumentalni testovi nisu nužni.

 

Postupak dokazivanja moždane smrti odvija se u četiri koraka:

 

I. Ispunjavanje preduvjeta za postavljanje dijagnoze moždane smrti

II. Isključenje reverzibilnih uzroka koji mogu oponašati moždanu smrt

III. Perzistirajuća apneja i dva klinička pregleda kojima se potvrđuje smrt
moždanog debla

IV. Instrumentalni testovi

 

I /  Ispunjavanje preduvjeta

 

Da bi se pristupilo dokazivanju moždane smrti, moraju biti zadovoljeni određeni preduvjeti. To su pacijent u apnoičnoj komi. kao i poznavanje točnog uzroka koji je doveo do oštećenja mozga. Osim poznavanja uzroka, mora se ustanoviti i da je oštećenje nepopravljivo. U postupak se ne može krenuti ako ovi uvjeti nisu zadovoljeni.

 

II/ Isključivanje reverzibilnih uzroka

 

Moraju se svakako isključiti reverzibilni uzroci. Postoje, naime, stanja koja mogu oponašati moždanu smrt ili kompromitirati njeno dokazivanje.

  1. Hipotermija ispod 35 st. C
  2. Hipotenzija sa sistoličkim tlakom ispod 80 mmHg
  3. Metabolički i endokrini poremećaji, kao što su hepatična encefalopatija, hiperosmolarna koma, preterminalna uremija, miastenia gravis
  4. intoksikacija lijekovima: barbiturati, benzodiazepini, neuromuskularni blokatori, antikolinergici, antiepileptici, anestetici, alkohol.

 

Ova stanja treba korigirati prije nego što se pristupi kliničkom pregledu. Kad je o intoksikaciji lijekovima riječ, nema jedinstvenog stava oko početka pregleda. Neki autori čekaju da se razina lijekova spusti do određene vrijednosti, dok drugi čekaju da ta vrijednost dođe do nule. Ilustrativni je primjer s barbituratima, koji mogu u dozama, koje nisu više od onih u terapiji epilepsije, biti potencirani drugim lijekovima ili nekim lokalnim ili sistemskim stanjem koja su promijenila krvno-moždanu barijeru. U ovakvim slučajevima moraju se svakako koristiti instrumentalni testovi koji će ustanoviti moždani cirkulacijski arest.

 

III/ Klinički pregled

 

Kliničke preglede provode dva liječnika (anesteziolog i neurolog ili neurokirurg) u razmaku od najmanje tri sata.

 

  1. Stanje zjenica

Zjenice moraju biti široke ili srednje široke, u srednjem položaju, odsutan  mora biti fotomotorni refleks, kao i kretnje očnih bulbusa. Svjetlosni podražaj mora biti dovoljno jak, a važno je utvrditi i da li su prethodno primijenjeni  antikolinergici ili midrijatici, kao i da li su nereaktivne zjenice posljedica neke prijašnje bolesti.

 

2. Izostanak kornealnog refleksa i izostanak spontanog treptanja – podražaj kornee mora biti ipak nešto jači nego kod budne osobe.

 

 

3. Podražaj trigeminusa – izostanak reakcije na bolni podražaj u području njegove inervacije.

 

4. Izostanak okulocefaličkog refleksa – izvodi se tako da se očni kapci drže otvoreni, a glava se rotira naglo na jednu stranu i zadrži u tom položaju 3-4 sekunde, a zatim se naglo rotira na drugu stranu. Kod mrtve osobe oči prate pokrete glave. Ovaj test se ne smije izvoditi kod pacijenta kod kojeg je dokazana ili postavljena sumnja na ozljedu vratne kralježnice.

 

 

5. Izostanak okulovestibularnog refleksa – glava se podigne za 30 stupnjeva. U vanjski slušni hodnik se injicira 50 ml hladne vode, najjednostavnije kroz plastični kateter. Kod pacijenta u moždanoj smrti ne dobije se reakcija pomicanjem očnih bulbusa. Prije ovog testiranja potrebno je provjeriti da li u zvukovodu ima cerumena ili krvi, kao i da li je bubnjić intaktan.

 

Centralni mehanizam ovog odgovora može biti suprimiran sedativima, antikolinergicima, antikonvulzivima i tricikličkim antidepresivima. Moguć je i lažni rezultat zbog oštećenja ototoksičnim lijekovima, prethodnih bolesti uha ili prijeloma temporalne kosti.

 

6. Izostanak faringealnog refleksa – izaziva se podraživanjem korijena jezika i stražnjeg zida ždrijela špatulom obostrano.

 

7. Izostanak trahealnog refleksa. Kroz endotrahealni tubus se uvede aspiraciijski kateter i njime podraži traheja. Ovaj refleks nestaje posljednji.

 

8. . Atropinski test – pacijentu se intravenski ubrizga atropin u dozi od 0,04 mg/kg, nakon čega porast srčane frekvencije ne smije biti veći od 10% u odnosu na početnu frekvenciju.

 

9. Apnea test se izvodi posljedni i njime se dokazuje odsutnost spontanih respiracija tijekom odvajanja od respiratora, kroz vrijeme koje je dovoljno dugo da izazove porast arterijskog CO2 na razinu koja bi potakla neurone respiracijskog centra.

 

Dva su osnovna načina izvođenja ovog testa:

a. bez pomoći ventilatora

Pacijent se preoksigenira 20 minuta 100%-im kisikom. PaCO2 prije odvajanja od respiratora mora biti barem 5,3 kPa (40 mmHg). Nakon što se pacijent odvoji od respiratora, uvede se kateter u endotrahealni tubus, kojim se insuflira kisik u količini od 6 L/min. Čeka se dok vrijednost PaCO2 ne dosegne 8,0 kPa (60 mmHg).

b. uz pomoć ventilatora

  • namjesti se ventilator na CPAP modus ventilacije, uz PEEP 10-12 cm H2O i FiO2
  • pratiti zasićenje kisikom uz pomoć pulsnog oksimetra i kapnolog ostaviti uključen
  • striktno mjeriti arterijski tlak
  • svaki put kad ventilator prijeđe u apnejsku ventilaciju, vratiti ga u CPAP modus
  • nakon 5-10 minuta, ovisno o početnim vrijednostima, na kraju ekspirija očitati CO2 na kapnologu
  • kad vrijednost CO2 na kapnologu dosegne vrijednost od 6,66 kPa (50 mmHg), uzeti uzorak arterijske krvi za provjeru PaCO2 i PaO2
  • nakon toga uzimati uzorke arterijske krvi svake dvije minute, dok PaCO2 ne dostigne 8,0kPa (60 mmHg).Test se prekida ako se pojavi pokušaj spontanog disanja, pad saturacije ispod 85%, pad PaO2 ispod 8,66 kPa, pad sistoličkog tlaka ispod 65 mm Hg ili prijeteća srčana aritmija.

Kod izvođenja ovog testa, moguća je pojava spinalnih refleksa ili grčeva na licu, na što treba upozoriti prisutno osoblje.

Nakon kliničkih pregleda pristupa se jednom od kliničkih testova:

 

IV/ Instrumentalni testovi

 

Za potvrđivanje moždane smrti koristi se više testova, no niti jedan od njih ne ispituje sve funkcije CNS-a, već samo neke od njih, kao što su protok krvi ili bioelektrična aktivnost. Idealni bi testovi trebali biti neinvazivni, sigurni, brzi, ne preskupi, trebali bi se izvoditi uz krevet pacijenta, a mogao bi ih interpretirati liječnik u jedinici intenzivnog liječenja. Nažalost, rijetko koji od današnjih testova zadovoljava ove uvjete. No, više od svega, testovi moraju biti visoko osjetljivi, specifični i neovisni o etiologiji nastalog stanja.

 

Koriste se sljedeći testovi:

 

1. Selektivna moždana panangiografija  i MSCT angiografija

 

Moždana angiografija bila je prva metoda kojom se dokazivao cirkulatorni moždani arest i dugo je smatrana „zlatnim standardom“. Transport često nestabilnog pacijenta do udaljenog aparata za angiografiju, najveći je nedostatak ove tehnike.

 

2. Transkranijska doplerska sonografija

 

Riječ je o vrlo pogodnoj metodi kojom se ispituje moždani krvni protok i može se izvoditi uz pacijentovu postelju. Kako kod toga ne postoji nikakva štetnost za pacijenta ili za stanje organa predviđenih za transplantaciju, može se izvoditi ponavljano. Prema našem zakonu, potrebno je učiniti dva pregleda u razmaku od najmanje 30 minuta.

 

3. Radionuklidna scintigrafija

 

Koristi se izotop I 123 i Tc 99m. I ovom se metodom dokazuje moždani cirkulatorni arest, a tehnika je osjetljiva i specifična, te ne interferira s kliničkim stanjem pacijenta ili prethodnom administracijom lijekova.

 

4. Evocirani somatosenzorni potencijali

 

Registriranjem odgovora na jake svjetlosne, zvučne i električne podražaje, ispituju se vizualni, auditivni i somatosenzorni putevi na različitim razinama.  Ispitivanje vizualnih podražaja osjetljivo je na hipotermiju i depresore CNS-a. Kod ispitivanja auditivnih podražaja negativni nalaz dobit će se i kod periferne gluhoće (prijašnje ili uzrokovane tumorom, meningitisom ili anoksijom). Isto tako i prijelom temporalne kosti, krv u zvukovodu, ozljeda bubnjića ili srednjeg uha, mogu dati lažno negativni nalaz. Somatosenzorni putevi mogu se kompromitirati ozljedom perifernog živca.

 

5. EEG (elektroencefalografija)

 

Snimanje traje 30 minuta, a kod moždane smrti ne nalazi se nikakve moždano generirane bioelektrične aktivnosti. U nekim slučajevima, moguće je naći električne fenomene zbog srčane aktivnosti i tada se mogu vidjeti spikeovi na EEG-u, simultani s QRS kompleksima na EKG-u, i ovo ne treba smatrati znakom moždane aktivnosti. Valja istaknuti, da sva stanja koja kompromitiraju klinički pregled, ujedno kompromitiraju i EEG. Potrebno je učiniti dva EEG-a u razmaku od najmanje 30 minuta.

 

ZAKLJUČAK

 

Moždana smrt može se dokazati jedino striktnim pridržavanjem prihvaćenih uputa i uvjeta, kao i potpunim poštovanjem redoslijeda dijagnostičkih postupaka. Jedino će tako biti izbjegnute greške kod postavljanja toliko ozbiljne i iznad svega važne medicinske dijagnoze.

 

 

 

 

 

LITERATURA

 

  1. C. Pallis, D.H. Harley, Osnove smrti moždanog debla, Medicinska naklada, 2002., Dijagnoza smrti moždanog debla, hrvatsko izdanje, 1-2, 22-35.
  2. J.M. Dominguez, Diagnosis of death by brain criteria, Transplant coordination manual, 83-102, 2001.,Les heures, TPM
  3. Consensus opinion on diagnosing brain death – Guidelines for use of confirmatory tests, Acta Clinica Croatica, volume 44, No.I, 2005, 65-77
  4. K. Poeck, Traumatska oštećenja središnjeg živčanog sustava i njegovih ovojnica, Neurologija, 370-372, Školska knjiga,1994.
  5. N. Žgrablić, Dijagnostika moždane smrti, I.tečaj za transplantacijske koordinatore, 87-92, Hrvatska donorska mreža i Tiskara Ježtisak,2003.
  6. A.Lopez-Navidad, J. Kulisevsky,F. Caballero, Diagnostico de la muerte, 91-95, 115-119, Springer,1997.