Piše: urednik

 

 

 

Unatoč velikim trasplantacijskim naprecima, u svijetu i dalje postoji ogromni nerazmjer između potreba za organima i njihovom raspolaganju za presađivanje. I dalje vrijedi davna izreka da je transplantacija postala žrtva svojega vlastitog uspjeha.

 

U samim transplantacijskim počecima, u razdoblju prije donošenja zakona o moždanoj smrti krajem 70-ih godina, organi su se mogli dobiti samo od davatelja u stanju nakon prekida cirkulacije, tzv. kardiocirkulacijske smrti, tj. srčanog zastoja.  Tkiva, kao što su srčani zalisci, rožnice, kost .., i danas se dobivaju od tih donora.

 

Zbog neprekidnog jako izraženog nedostatka solidnih organa za presađivanje, jača interes za davateljima nekucajućega srca (NHBD – non-heart beating donori).

 

Medicinski i zakonski preduvjeti da se u stanju moždane smrti (donori s kucajućim srcem) dođe do organa za transplantaciju, omogućili su da se ova medicinska grana razvije do neslućenih razmjera. Postala je polje kolosalnog napretka, što je čini medicinom 21. stoljeća. U njemu će veliki dio liječenja, kako se predviđa, biti temeljeno upravo na transplantaciji organa i tkiva.

 

No, veliki i oduvijek aktualni nedostatak solidnih organa za presađivanje opet je nametalo nalaženje puta da se organi dobiju i od davatelja s nekucajućim srcem (donors after circulatory death, DCDs) .

 

Već sredinom 90-ih došlo je vrijeme da se sustavno i zakonski unaprijede osnove za dobivanje organa i od davatelja s nekucajućim srcem (NHBD – non heart beating donations). Na stručnom su skupu u Maastrichtu, u Nizozemskoj, u veljači 1995. g. postavljeni temeljni kriteriji, koji u glavnim crtama do  danas definiraju selekciju i način na koji se u određenim takvim uvjetima organi mogu dobiti.

 

Klasifikacija iz Maastrichta  odnosi se na kliničku situaciju u kojoj se nalazi potencijalni davatelj s nekucajućim srcem (donor after circulatory death, DCD – klasifikacija po cirkulacijskim kriterijima).

 

 

Mastriški (Mastrihtski) kriteriji

                                    dopunjeni su na dodatnoj tematskoj konferenciji u Parizu u veljači 2013. g. i sada izgledaju ovako:

 

Objašnjenje:

kontrolirana grupa – moguće je planirati presađivanje organa i na vrijeme dobiti pristanak obitelji;  

nekontrolirana grupa: srčani zastoj nije moguće predvidjeti pa se nalazimo u vremenskom tjesnacu da održimo funkciju organa i dobijemo privolu za eksplantaciju.

 

I. kategorija – osobe nađene mrtve a) u bolnici b) izvan bolnice.
Nagli, neočekivani srčani zastoj, u kojemu reanimacijski postupak nije proveden. Nekontrolirana grupa – moguće je dobiti samo tkiva

 

II. kategorija – osobe s očitim naglim ireverzibilnim srčanim zastojem a) u bolnici b) izvan bolnice.

Nakon bezuspješno provedenog reanimacijskog postupka po standardima koje su donijeli American Heart Association, European Resuscitation Council and International Liaison Committee on Resuscitation. Došlo je do ireverzibilnog srčanog zastoja

Nekontrolirana grupa – moguće je dobiti samo tkiva

 

III. kategorija – osobe kod kojih se očekuje srčani zastoj u slučaju nedokazane moždane smrti, kao i u posebnim uvjetima, kada se povlači daljnje beskorisno liječenje, koje nije u najboljem interesu bolesnika (WLST – withdrawal of life-sustaining treatment) – Kontrolirana grupa – ovi se pacijenti mahom nalaze u jedinici intenzivnog liječenja, u kontroliranim uvjetima i dozvolu za organe je moguće dobiti na vrijeme.

 

IV. kategorija – nagli ili očekivani srčani zastoj nastao nakon moždane smrti prije dobivanja organa (nekontrolirana ili kontrolirana grupa) – i ovi se pacijenti nalaze u jedinici intenzivnog liječenja i dozvolu za organe je djelomice moguće dobiti na vrijeme

 

V. kategorija – neočekivani srčani zastoj kod hospitaliziranog bolesnika. Nekontrolirana grupa.

 

 

Razmjerno ograničeni broj visokorazvijenih, dobro  organiziranih i najiskusnijih transplantacijskih centara i klinika u svijetu uspješno provodi NHBD (non-heart beating donors) program. Najčešće se na taj način dobiva bubreg, mnogo rjeđe jetra ili pak pluće. Prednjače Španjolci pa klinike u  Leicesteru, Paviji, Londonu, Birminghamu i još ponegdje. U 2015. godini tim je načinom eksplantirano i presađeno čak i nekucajuće srce uz pomoć posebnog suvremenog tehnologijskog rješenja (OCS sustav, TransMedics), v. http://www.hdm.hr/2015/02/26/prva-nhbd-transplantacija-srca/

 

Do sada objavljena iskustva kažu da se rezultati na taj način dobivenih transplantiranih organa sasvim mogu usporediti s organima dobivenim nakon moždane smrti, no ima i drukčijih mišljenja.  Za podatke na taj način dobivenoj jetri ili pluću uputno je još pričekati.

 

Tehnički postupak kod kontroliranih i nekontroliranih NHBD davatelja: primjenjuje se posebni kateter (double-balloon triple-lumen, DBTL) inseriran u femoralnu arteriju do aorte, a Foley kateter u femoralnu  pa ilijačnu venu. U nekontroliranoj grupi, organi se mogu uzeti tek nakon pristanka obitelji.

 

Nesporno je da dobivanje organa od davatelja s nekucajućim srcem zahtijeva dodatnu legislativu, razrađene i javnosti objašnjene etičke okvire, dodatnu motivaciju zdravstvenih profesionalaca i nadasve izuzetno dobru organiziranost.

 

Pravni aspekti NHBD-a

 

Značajne su razlike u pristupu načinu dobivanja organa po cirkulacijskim kriterijima (NHBD) u raznim zemljama, ako su se na to odlučile. Neke su države izabrale koristiti samo davatelje  iz nekih određenih grupa NHBD područja. U Nizozemskoj, V. Britaniji, SAD-u i Australiji, organi se mogu dobiti od donora iz tzv. kontrolirane grupe, dok se u Španjolskoj koriste dominantno donori iz nekontrolirane grupe. Ovo ovisi o donesenim zakonima, prihvaćenoj medicinskoj praksi, etičkim okvirima i mogućnosti koja eventualno dozvoljava povlačenje beskorisnog daljnjeg liječenja (WLST – withdrawal of life-sustaining treatment).

 

U programu NHBD, temeljno je da je nastupila smrt po kardiocirkulatornim kriterijima. Prestanak rada srca  i prekid disanja su osnove, no nisu jednoglasni  kriteriji koliko vrijeme od toga mora proći da bi se proglasila smrt. U tome se razlikuju uvriježeni kriteriji poput kanadskog, pitsburškog ili drugih, koji zahtijevaju razdoblje od 2 do čak 10 minuta, u kojem je unatoč provedenoj kardiopulmonalnoj reanimaciji, došlo do nedvojbeno ireverzibilnog stanja.

 

Juridički i etički odluke u zoni III. kategorije granice nisu uvijek sasvim jasno određene pa one mogu biti u izvjesnom smislu i subjektivno definirane. Osobito se to odnosi na značaj „najboljeg interesa bolesnika ….“. Opće je prihvaćeno da medicinski timovi koji liječe bolesnika, u pravilu moraju biti koliko je više moguće odvojeni od timova koji nastoje dobiti organe za presađivanje.

 

 

Etički aspekti NHBD-a

 

Kontrolirani i nekontrolirani donori po cirkulacijskim kriterijima koriste se danas vrlo ograničeno zbog zakonskih i etičkih ograničenja u mnogim zemljama. S druge pak strane, ovi postupci zahtijevaju gotovo savršene tehničke i organizacijske preduvjete.

 

Etički je npr. dvojbeno kanilirati pacijenta DBTL kateterom prije dozvole obitelji, no s druge strane, na taj se način gubi dragocjeno vrijeme za održanje optimalne kvalitete organa.

 

U Belgiji i Nizozemskoj organi se mogu dobiti i nakon legalno usvojenog eutanazijskog postupka.

 

U Hrvatskoj se organi ne uzimaju od NHBD davatelja, već samo od kontroliranih davatelja kucajućeg srca i to u stanju utvrđene i potvrđene moždane smrti – smrt po neurološkim kriterijima i to po načelu smrti cijelog mozga (donors after brain-death, DBDs).

 

 

Izvori:

 

Guide to the quality and safety of organs for transplantation, 6th edition, Council of Europe, 2016.
Etički aspekti doniranja organa, Med. fakultet Osijek
Ethical and legal issues in non-heart-beating organ donation,  Transplantation 2005.
Wikipedia,
Osobna priopćenja,  
D. Price: Legal and ethical aspects of organ transplantation, Cambridge University Press, 2000.