EKSPLANTACIJA
Dr. Sanjin Rački
EVALUACIJA ORGANA ZA TRANSPLANTACIJU
Evaluacija organa predstavlja procjenu kliničkih, morfoloških i funkcionalnih kriterija, koji moraju zadovoljiti donori i njihovi organi u svrhu funkcionalnosti nakon transplantacije u primatelja. Ispravnom evaluacijom, procesom eksplantacije, preservacije i implantacije, izbjegava se nepoželjni prijenos infektivnih i tumorskih bolesti na primatelja.
Teoretski, ukoliko metode preservacije zadovoljavaju, a kirurška tehnika je ispravno izvedena, svi organi koji funkcioniraju kod donora trebali bi preuzeti svoju funkciju i kod primatelja.
Pa ipak bilježimo poremećaje funkcije koji su posljedica niza čimbenika koji uključuju: dob davatelja, hemodinamske poremećaje ili poremećaj perfuzije, a ponekad i nepoznatog uzroka. Afunkcija presatka može biti zamijenjena drugim vrstama zamjenske terapije u slučaju bubrega i gušterače (dijaliza i inzulin) za vrijeme razdoblja bez funkcije, ali u slučajevima afunkcije presatka jetre, pluća ili srca život primatelja je u visokom riziku.
Stoga postoji potreba za prihvaćanjem isključnih kriterija za davalaštvo organa u svrhu osiguravanja maksimalne funkcionalnosti organa koji će se presaditi. Brojke govore o značajnom manjku organa potrebnih za presađivanje. Današnji kriteriji su stoga fleksibilniji nego ranije.
U slijedećem tekstu će biti govora o kriterijima koji pojedini organi kod donora moraju zadovoljiti da bi bili prihvaćeni za presađivanje.
Evaluacija bubrega
Idealni donor je prethodno zdrava osoba, između 10 i 55 godina sa dijagnosticiranom moždanom smrti bez znakova infekcije i uredne funkcije organa. Međutim, većina potencijalnih donora ne pripada toj kategoriji. Uzevši u obzir moguće rizike za primatelja organa, potrebno je postaviti određena ograničenja u odabiru potencijalnih donora obzirom na dob, kliničko stanje i funkcionalnost organa za transplantaciju. Stoga danas postoje apsolutni i relativni isključni kriteriji za potencijalno davalaštvo organa.
Isključni kriteriji za davalaštvo bubrega
Postoje apsolutni isključni kriteriji za davalaštvo bubrega koji odgovaraju isključnim kriterijima i za davalaštvo drugih organa:
Osim navedenih kriterija koji vrijede za sve organe, apsolutni isključni kriterij za davalaštvo bubrega je:
Kronično zatajenje bubrega definirano je kao trajno i ireverzibilno stanje. Potrebno je stoga precizno ustanoviti da li se radi o progresivnom kroničnom oštećenju ili pogoršanju inače zadovoljavajuće funkcije bubrega. Preporuča se ocjena bubrežne funkcije prije nastupa mogućih nepovoljnih hemodinamskih zbivanja koja mogu pogoršati bubrežnu funkciju, a da se zapravo radi o potencijalno reverzibilnim procesima. U nedostatku "zlatnog standarda", preporuča se ocjena bubrežne funkcije pri prijemu u jedinicu intenzivnog liječenja. Ukoliko je tada bubrežna funkcija zadovoljavajuća (ClCr > 60 ml/min, po Cockroft-Gault formuli, uz odsustvo proteinurije > 0,5 g/24h) i bubrezi urednog ultrasonografskog morfološkog izgleda, takvo stanje je prihvatljivo za davalaštvo bubrega.
Relativni isključni kriteriji su posljednje vrijeme znatno fleksibilniji i potrebno je više organa na istodobno raspolaganju da takav organ ne bi prihvatili. Relativne isključne kriterije danas predstavljaju: dob, arterijska hipertenzija, dijabetes, akutno zatajenje bubrega, produžena topla ishemija, glomerulonefritis i druge nefropatije u normalnoj funkcionalnoj fazi i nosioci virusa hepatitisa B i C.
Dob donora je jedan od značajnih čimbenika dugotrajne funkcije transplatiranog bubrega. Poznato je da broj skleroziranih nefrona s dobi raste. Posljednjih godina, broj kadaveričnih bubrega od starijih donora je u porastu. Veliki broj takvih bubrega održava svoju funkciju i nakon pet godina, što je doprinijelo današnjim liberalnijim kriterijima dobne granice za davalaštvo bubrega. Također je poznato da postoji i povišena incidencija arterijske hipertenzije i dijabetesa u starijoj dobi, što uzrokuje strukturne promjene bubrega. Uobičajeni testovi bubrežne funkcije, kao što su serumski kreatinin, klirens kreatinina, ili markeri glomerulskog oštećenja kao što je proteinurija, ne mogu sa sigurnošću odrediti stupanj gubitka nefrona. Teoretski, ukoliko bubrezi dobro funkcioniraju kod donora, svoju bi funkciju morali uspostaviti i kod primatelja nakon procesa eksplantacije, preservacije, reperfuzije i implantacije. Ukoliko je potrebno prihvatiti starijeg donora za transplantaciju bubrega, nakon provjere heteroanamnestičkih podataka o eventualnoj nefropatiji, ukoliko su dostupni, uz normalne vrijednosti serumskog kreatinina barem kod prijema u bolnicu, najpraktičnije je ispitati makroskopski izgled organa nakon eksplantacije i mikroskopsku morfologiju. Zato se preporučuje u donora starijih od 60 godina biopsija bubrega koja obuhvaća morfološku analizu glomerula, krvnih žila i intersticija. Prema iskustvima mnogih centara preporučljivo je, u donora između 60 i 74 godine s više od 20% sklerotičnih glomerula i u svih donora starijih od 75 godina, izvršiti transplantaciju oba bubrega u jednog primatelja. Takva praksa, međutim, još nije zaživjela u našim transplantacijskim centrima. U navedenim uvjetima presađivanje solitarnog bubrega u primatelja predstavlja povećan rizik afunkcije ili dugotrajnog preživljenja.
Donori sa dijabetesom i akutnim zatajenjem bubrega
Poznato je da vaskularne komplikacije dijabetesa zahvaćaju mnoge organe, osobito bubreg. Prema današnjim saznanjima, dijabetičar bez proteinurije i s normalnom bubrežnom funkcijom može biti prihvaćen za davatelja bubrega. Opisani su i slučajevi regresije tipičnih lezija u funkcionalnom graftu nedijabetičkog primatelja.
Akutno pogoršanje bubrežne funkcije u donora ne predstavlja kontraindikaciju za davalaštvo. To je najčešće posljedica hemodinamskih poremećaja kod donora, a samo oštećenje je reverzibilno. Ukoliko se ne radi o kortikalnoj nekrozi, već samo tubularnoj nekrozi (biopsija), takav organ može biti transplantiran.
Donori s pozitivnim biljezima na hepatitis B i C
Kao što je navedeno u uvodu, jedan od ključnih ciljeva evaluacije organa je izbjegavanje mogućnosti prijenosa infekcija ili tumora. Pa ipak, organi donora sa pozitivnim biljezima na hepatitis B i C mogu se presaditi primatelju koji je nosioc istog virusa. Bubrege donora, koji je nosioc HbsAg, može primiti isti takav primatelj. Bubrezi donora sa antitijelima protiv hepatitisa C mogu se presaditi primatelju kod kojih je izvršeno prethodno testiranje hepatitis C antigena PCR tehnikom. Međutim neki autori navode različitost genotipizacije koja može voditi superinfekciji. Stoga navode da je moguće izvršiti transplantaciju donora sa pozitivnim biljezima na hepatitis C isto takvom primatelju bez prethodne identifikacije virusnog antigena.
Uzevši u obzir sve navedeno razumno je u evaluaciji bubrega potencijalnog davatelja izvršiti radnje i pretrage kako je navedeno u tablici 1.
Tablica 1. Postupci i pretrage u evaluaciji bubrega
|
Anamneza (heteropodaci) |
Kronična nefropatija, dijabetes, hipertenzija, obiteljska anamneza |
|
Klinički podaci |
krvni tlak, puls, diureza |
|
Laboratorijske i serološke analize |
GUK, urea, kreatinin (klirens), natrij, kalij, ABS, analiza urina (proteini, sediment, citologija); HbsAg, anti-HCV, HIV, CMV, EBV |
|
Morfološke analize |
UZV bubrega, EKG |
Zaključno, svi potencijani donori s dijagnozom moždane smrti, uključujući i one starije s normalnom bubrežnom funkcijom i bez podataka o kroničnoj nefropatiji, mogu biti prihvaćeni za davalaštvo bubrega. Makroskopska analiza bubrega i krvnih žila, a u navedenim indikacijama i biopsija bubrega u starijih donora, u slučajevima dulje tople ishemije i u donora s nekucajućim srcem, osiguravaju konačne informacije o vitalnosti organa za presađivanje.
Evaluacija jetre
Osim ranije navedenih isključnih kriterija za sve organe, za jetru je apsolutni isključni kriterij kronično strukturno oštećenje bilo koje etiologije. Relativni isključni kriteriji također su danas fleksibilniji nego ranije i predstavljaju kontraindikaciju samo ukoliko ih je odjednom prisutno više:
Osim toga makroskopski kriteriji uključuju:
Ukoliko su makroskopske promjene dubiozne, indicirana je biopsija jetre i histološka analiza.
Evaluacija srca
Osim ranije navedenih isključnih kriterija za sve organe, za srce je apsolutni isključni kriterij postojanje bilo koje kardiopatije (valvularne, ishemijske…). EKG, ehokardiografija, biohumoralni markeri (CK, CK-Mb, troponin) su osnove dijagnostike.
Relativni isključni kriteriji obuhvaćaju:
Evaluacija pluća
Osim ranije navedenih isključnih kriterija za sve organe, potencijalni donori pluća moraju zadovoljiti i slijedeće kriterije:
Evaluacija gušterače
Za presađivanje gušterače vrijede isti kriteriji kao i za bubrege, uz negativnu anamnezu alkoholizma, osobnu i obiteljsku anamnezu dijabetesa, te normalne serumske amilaze i dob <55 godina.
LITERATURA
1. Belmonte AA. Organs viability criteria. U: Paredes D ed. Transplant coordination manual, TPM - Les Heures, Universitad de Barcelona, Fondacio Bosch i Gimpera, 2001; p 157 - 178.
2. European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (Part 1). Produced by the EBPG Expert Group on Renal Transplantation. Neph Dial Transpl 2000, 15, suppl.7: 39-51.
Dr. sc. Petar Orlić
KIRURŠKA TEHNIKA MULTIPLOG UZIMANJA ORGANA OD UMRLE OSOBE I PREZERVACIJA ORGANA
Poželjno je da se od svakog umrlog davatelja dobije što više organa za presađivanje. Operacijska tehnika ima svoje principe i prilagođava se pojedinom slučaju prema tome koje organe želimo uzeti. Često se na istom donoru nađu dvije ili više ekipa. U tom slučaju rad na izolaciji organa izvodi se naizmjenično u toraksu pa abdomenu. Posve je jasno da prednost pripada srcu, ali dobro obavljene pripremne radnje za uzimanje ostalih organa pridonose kvaliteti dobivenih organa s minimalnom lezijom krvnih žila za pojedine organe, osobito u slučaju anatomskih anomalija.
Klasični opis standardne operacijske tehnike uzimanja više organa od umrle osobe dao je T. Starzl 1984. Podrazumijevao je potpuno prepariranje krvnih žila za pojedine organe1. Zbog sporijeg i preciznijeg rada lakše se mogu uočiti razne vaskularne anomalije. Zahvat dugo traje, a zbog manipuliranja krvnim žilama moguće je javljanje spazma s negativnim posljedicama na kasniju funkciju organa2. Operacijska tehnika, uz brzu perfuziju, u početku je uvedena za hemodinamski nestabilne davatelje, da bi se kasnije počela široko primjenjivati i na ostale multiorganske davatelje3. Postupak se sastoji u pristupanju perfuziji odmah po ulasku u peritonealnu šupljinu, uz zastoj srca. Brzo prepariranje provodi se u beskrvnom miljeu i vađenje organa se izvede za 30-60 minuta. Brza metoda omogućuje brzu i optimalnu perfuziju organa i rezultira u boljoj funkciji organa. Međutim prepariranje u beskrvnom terenu može dovesti do težih lezija krvnih žila. Osim opisana dva ekstremno različita postupka, svaki kirurški tim njeguje operacijsku tehniku koja odgovara njihovim klonostima.
Iznijet ćemo osnove kirurške tehnike multiorganskog uzimanja organa.
Operacijski pristup
U većini se slučajeva izvodi medijana incizija od juguluma do pubične kosti. I ako se ne uzima torakalne organe, ova incizija pridonosi širini pristupa na abdominalne organe. Međutim, i iz same laparotomije ostvarene ksifopubičnim rezom, sa ili bez poprečne incizije stijenke, može se postići dobar pristup za uzimanje abdominalnih organa.
Operacijska tehnika
Nakon otvaranja tjelesnih šupljina moramo se orijentirati o patološkim promjenama vezanih za traumu koja je uzrokovala smrt davatelja, mogućim žarištima infekcije ili malignih tumora. Važan je makroskopski izgled organa. Ako je nalaz zadovoljavajući, započinje se prepariranjem.
Ako se radi o nestabilnom davatelju s padom krvnog tlaka ili pak dođe do zastoja srca, pristupa se odmah postavljanju kanila za perfuziju, a nakon toga što bržem prepariranju organa.
Po otvaranju perikarda procjenjuje se pogodnost srca. Izoliraju se gornja i donja šuplja vena. Dvostruko se podveže i presječe lijeva brahiocefalična vena. Ispod nje se nailazi na istomimenu desnu arteriju, koju se prikaže do grananja. Ispreparira se luk aorte između desne brahiocefalične arterije i lijeve karotidne arterije, zaomči vrpcom i nastavi preparirati prema srcu. Pulmonalna arterija prikaže se do svog grananja.
U abdomenu se prepariranje odvija otprilike ovim redoslijedom:
1. Poprečno debelo crijevo se povuče prema kranijalno. Stražnji parijetalni peritoneum se incidira od duodenojejunalne fleksure duž korijena mezenterija tankog crijeva, zaobiđe cekum parakolično desno do subhepatično, gdje se skrene incizija prema medijalno do vene kave. U početnom dijelu ove incizije lako se identificira donja mezenterična vena, koja se podveže i presječe, ili pak sačuva za kasnije kaniliranje u slučaju da se planira uzeti jetru. Mobilizira se uzlazno debelo crijevo i Kocherovim manevrom oslobodi silazni dio duodenuma. Tako se otvori pristup na infrahepatični dio donje šuplje vene i aorte. Aorta se preparira prema kranijalno do lijeve renalne vene. Ne preparirajući detaljno, orijentiramo se o položaju i broju renalnih arterija. Vezivno tkivo latearalno od velikih krvnih žila ostaje u vezi s ureterom. Bubrege se ne preparira u ovoj fazi. Vrlo malo kranijalnije, u korijenu mezenterija tankog crijeva, može se palpacijom identificirati početni dio gornje mezenterične arterije. Nad bifurkacijom se isprepariraju aorta i vena kava i zaobiđu vrpcom. Ovako se već na početku pripremi mjesto za uvođenje perfuzijskih kanila u velike krvne žile ako dođe do cirkulacijske nestabilnosti ili zastoja srca.
2. Subhepatično se pristupi na celijačni trunkus i njegove grane. U slučaju normalne anatomije, podvezuje se lijeva gastrična arterija. Lijenalna se arterija podveže ako nije u planu uzimanje pankreasa. Inače se jetra i pankreas ekstrahiraju u bloku i naknadno razdvoje. Podvezuje se i desna gastrična arterija i uz gastroduodenalnu arteriju nailazi se, prema dorzalno, na portalnu venu. Koledokus se ispreparira maksimalno prema dvanaesniku i presječe. Žučni mjehur se incidira i ispere žuč. Portalna vena se prema kaudalno preparira do gornjeg ruba pankreasa, ako se želi uzeti pankreas. Inače se preparira dalje do njenog spoja s lijenalnom venom, koja se podvezuje.
3. Presjecanjam lijevog triangularnog i falciformnog ligamenta jetre, dobije se uvid u suprahepatični dio vene kave.
4. Prelazi se na infrahepatični dio vene kave. Ona se ispreparira i zaobiđe vrpcom kranijalno od renalnih vena. Jetra se postupno dislocira u lijevo. Preparira se peritoneum desno od vene kave i retroperitonealni dio jetre. Podveže se desna nadbubrežna vena. Tako se vena kava oslobodi od stražnjeg trbušnog zida.
5. Ako se uzima pankreas, potrebno je otvoriti gastrokolični ligament od pilorusa do lijenalne fleksure. Podvežu se i aa. gastricae breves. Povlačenjem poprečnog kolona prema dolje, a slezene prema medijalno, dobije se pogled na donji rub i stražnju stranu repa i tijela pankreasa. Tu se, pri oslobađanju, podvežu manje krvne žile.
6. Podveže se donja mezenterična vena, ako to nije ranije učinjeno. Time se olakša prepariranje gušterače s lijeva na desno. Lijenalna arterija se ispreparira do svog ishodišta iz celijačnog trunkusa. Ispod donjeg ruba pankreasa nalazi se i izolira gornja mezenterična arterija. Mobilizira se glava pankreasa i procesus uncinatus. Staplerom se presječe početni dio duodenuma i početni dio jejunuma. Gornja mezenterična arterija i vena ispreparira se ispod donjeg ruba pankresa i podvezuje ispod odvajanja pankreatikoduodenalne arterije.
7. Vrpcom se zaobiže aorta kranijalno od celijačnog trunkusa. To se može učiniti iz lijevog prsišta ili iz abdomena presijecanjem lijevog zida aortalnog otvora u dijafragmi.
8. Perfuzija i uzimanje organa - uvodi se kateter za perfuziju u početni dio aorte kroz mali otvor na zidu brahiocefaličnog trunkusa ili luka aorte i osigura šavom. Provodi se heparinizacija. Aorta se ligira nad bifurkacijom, incidira, i u nju uvede kanila za perfuziju. U venu kavu se u istoj visini uvede debeli Foleyev kateter za odvod krvi i perfuzata, a vena se podveže i presječe nakon početka perfuzije. Uvede se kanila u početni dio vene porte, obično kroz donju mezeneričnu venu.
Nakon što kardijalni tim pusti kardioplegijsku infuziju u početnu aortu, dođe do zastoja srca. Aorta se stegne u visini dijafragme. Pusti se aortalna i portalna perfuzija. U prostor oko organa može se unijeti usitnjeni sterilni led. Kardijalni kirurg zasječe donju šuplju venu suprahepatično, kako bi krv mogla izaći. Nakon toga presjeku se lijeve plućne vene, plućna arterija, gornja šuplja vena pa desne plućne vene. Srce se izvadi i sprema za transport.
Za perfuziju abdominalnih organa obično se utroši oko četiri litre perfuzijske otopine kroz aortu i oko jedna litra kroz portalni sustav. Uzimanju jetre se pristupi kada perfuzijska tekućina, na izlazu iz vene kave, bude bistra. S jetrom se u bloku uzima i pankreas sa slezenom. Uz to ide i pripadajuće arterijsko stablo - trunkus celijakus i gornja mezenterična arterija s malo aortalnog zida ili čitave cirkumferencije koja ih povezuje. Razdvajanje jetre i pankreasa provodi se kasnije na stoliću.
Bubrezi se vade u bloku s ostatkom velikih krvnih žila i kanilama u njima. Presječeni ureteri i kanile s aortom i venom kavom podignu se, a kirurg tupo odvoji Gerotinu kapsulu od stražnjeg abdominalnog zida. Razdvajanje bubrega dovrši se kasnije na stoliću.
Do sada smo u našoj ustanovi, u većini slučajeva razdvajali bubrege već u operacijskom polju. Tijekom perfuzije bi se grubo isprepariralo oba bubrega. Lijeva renalna vene presječe se uz lijevi rub vene kave. Uz desnu renalnu venu, u čitavoj se cirkumferenciji ostavlja segment vene kave. Uz ureter ostavimo obilno vezivno tkivo i ne oslobađamo ga od donjeg pola bubrega u želji da mu ne oštetimo krvnu opskrbu. Perfuziju obično dovršimo kratkotrajnim infundiranjem tekućine u arterijsko ušće debljom koničnom kanilom.
Zahvat se završi uzimanjem ilijačnih arterija i vena. Za potrebe tipizacije može se, po potrebi, uzeti limfne čvorove i slezenu.
9. Bench surgery - uzete organe se stavlja u hladnu kupelj perfuzijske otopine. Nekad se prepariranje dovrši odmah, a nekad više sati kasnije.
U većini centara se u podjeli krvnih žila, daje prednost jetri. Zbog toga uz jetru ostaje trunkus celijakus. Uz pankreas ostaje lijenalna arterija, presječena u početnom dijelu, kao i gornja mezenterična arterija. Vena porte se presječe 1-2 cm iznad gornjeg ruba pankreasa. Obrada jetre se završava kolecistektomijom.
Po završenom postupku, organi se u sterilnim uvjetima čuvaju do implantacije. Organ se spremi u tri sterilne plastične vrećice. U prvu vrećicu stavimo sam bubreg. U drugu stavimo prvu vrećicu i nešto perfuzijske otopine, a u treću bubreg u dvije prve vrećice, nešto perfuzijske otopine i s malo sterilnog leda. U ustanovi se bubreg drži u otvorenom kontejneru u hladnjaku na 4°C. Za transport se oko bubrega, uz izolaciju, stave kocke leda iz ledomata.
PREZERVACIJA ORGANA
Prezervacijom organa postiže se održavanje vitalnosti do trenutka usađivanja u primatelja. To je vrijeme potrebno da se pronađe primatelj organa, po potrebi organ transportira, nekad i na drugi kontinent i omogući optimalnu pripremu primatelja za transplantaciju.
Prijeko potreban uvjet da se očuva vitalnost organa je niska temperatura, u praksi oko 4°C. Na taj se način smanji metabolizam stanica i čuvaju energetske rezerve. Ishemija pri temperaturi tijela već bi za sat vremena ugrozila vitalnost bubrega, a ostalih organa i za kraće vrijeme.
Ishemija
Toplom ishemijom podrazumijevamo stanje, kojem je izložen parenhimni organ pri zastoju srca na tjelesnoj temperaturi. Nastojimo joj što preciznije odrediti trajanja koje se izražava u minutama. Često u praksi postoji stanje cirkulacijske nestabilnosti, koje se odražava na poremećaj cirkulacije organa i eventualne ishemijske lezije. Hladna ishemija je stanje, u kojem se organ nalazi nakon hlađenja ispiranjem hladnom perfuzijskom otopinom i čuva na 4°C. Trajanje se izražava u satima. Za vrijeme rada na vaskularnim anastomozama, temperatura organa u primatelju se postupno podiže i može rezultirati u većem oštećenju organa, ukoliko duže potraje.
Perfuzijske otopine
Perfuzijske otopine sadrže neke sastojke kao izvor energije, neke s funkcijom pufera u izbjegavanju acidoze, osmotski aktivne sastojke za izbjegavanje edema stanica i zaštitu od slobodnih kisikovh radikala nakon reperfuzije po uspostavljanju cirkulacije krvi u primatelju. U početku su perfuzijske tekućine po sastavu bile slične izvanstaničnoj tekućini. Kasnije se pokazalo da su bolje one otopoine, koje su po sastavu bliže intrcelularnom sastavu. Posve je jasno da će sastav tekućine u stanicama perfundiranog organa biti bolje sačuvan tijekom preservacije, ako je prije toga perfundiran otopinom sebi sličnog sastava. Tijekom stvaranja anastomoza, iziđu iz organa i posljednji mililitri pefuzijske tekućine bogate kalijem, pa to ne predstavlja opasnost za bolesnika, ako nešto i uđe u cirkulaciju.
Tablica 1. Sastav perfuzijskih tekućina
|
Sastojci |
Euro |
Viaspan |
Custodiol |
Hiperto- |
Celsior |
|
Koloidi |
|
|
|||
|
Stabilizatori |
|
|
|
|
|
|
Osmolarnost |
355 |
320 |
310 |
400 |
300 |
|
Puferi |
|
|
|
|
|
|
Čistači radikala |
|
|
|||
|
Elektroliti |
|
|
|
|
|
|
Dodaci |
|
|
LITERATURA
1. Starzl TE, Hakala TR, Shae BW i sur. A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement. Surg Gynecol Obstet 1984; 158:223-30.
2. Furukawa H, Todo S, Imventarza O i sur. Effect of cold ischemia time on the early outcome of human hepatic allografts preserved with UW solution. Transplantation 1991; 51:1000-4.
3. Starzl TE, Miller C, Broznick B, Makowka L. An improved technique for multiple organ harvesting. Surg Gynecol Obstet 1987; 165:343-8.
Dr. sc. Petar Orlić
DAVATELJ ORGANA S NEKUCAJUĆIM SRCEM
Zahvaljujući sve boljim rezultatima transplantacije, sve je veće zanimanje bolesnika za tu vrstu liječenja. Zbog nedovoljnog broja umrlih davatelja organa, sve je veći jaz između potreba i broja izvršenih transplantacija. U nastojanju da se dobije veći broj organa, pojedine zemlje i centri nalaze nove izvore davatelja. Tako se koriste živi davatelji i manje idealni umrli davatelji. Optimalni davatelj organa je umrla, mlađa osoba s moždanom smrću, uzrokovanom traumom. Međutim, takvih davatelja ima sve manje, a zadovoljavajuće organe, osobito bubrege, možemo dobiti i od tzv. marginalnih davatelja1. U takve spadaju i osobe nakon zastoja rada srca2.
Kad smo ranih 70-ih započeli kliničku transplantaciju bubrega, kao izvor organa stajali su na raspolaganju živi davatelji, a od umrlih samo davatelji s nekucajućim srcem. Uzimanju bubrega pristupali smo nakon utvrđivanja smrti na temelju zastoja srca. Davatelje nakon moždane smrti počeli smo koristiti kasnih 70-ih, a prvi zakon o regulaciji te problematike pojavio se u ljeto 1980. Mogućnost korištenja pogodnijih davatelja dočekali smo s olakšanjem i poput ostalih ubrzo zaboravili na davatelje s nekucajućim srcem. Sve veća potreba za organima za transplantaciju potakla je transplantacijske kirurge u nekim centrima da se vrate korištenju organa od davatelja s nekucajućim srcem.
Glavni je problem u korištelju davatelja s nekucajućim srcem nezaobilazna duža topla ishemija, dakle prestanak cirkulacije krvi na tjelesnoj temperaturi, što dovodi u pitanje vitalnost organa nakon presađivanja. U međuvremenu su se razvile tehnike hlađenja organa perfuzijom in situ3, što je pridonijelo boljoj kvaliteti organa od davatelja s nekucajućim srcem.
Kriteriji za prihvaćanje davatelja s nekucajućim srcem
Prije prihvaćanja, takvi davatelji moraju zadovoljiti određene kriterije.
Tablica 1. Kriteriji za prihvaćanje davatelja s nekucajućim srcem
|
1. Cirkulacijski arest < 30 min., ne računajući CPR*, 2. Dob < 60-65 godina, 3. Bez podataka o ranijoj bolesti bubrega, značajne hipertenzije i dugotrajne šećerne bolesti ili maligniteta, osim primarnih tumora CNS-a+, 4. Bez generalizirane infekcije, 5. Bez podataka o i.v. uživanju droge. |
Legenda: CPR* – kardiopulmonalna reanimacija, CNS+ – centralni nervni sustav
Maksimalno trajanje kardiopulmonalne reanimacije ne bi trebalo prelaziti dva sata. Zbrojimo li moguću inicijalnu toplu ishemiju bez reanimacije, i dva sata CPR-a, ukupno trajanje tople ishemije ne bi smjelo biti veće od dva i pol sata.
Kategorije davatelja nakon zastoja srca
Prema dogovoru u Maastrichtu, davatelji s nekucajućim srcem podijeljeni su u četiri kategorije4:
Tablica 2. Podjela u kategorije davatelja s nekucajućim srcem
|
I. Dovezen mrtav, II. Neuspjela CPR, III. U očekivanju srčanog aresta, IV. Zastoj srca uz smrt mozga. |
Za I. kategoriju davatelja s nekucajućim srcem podrazumjeva se da nije provođena kardiopulmonalna reanimacija.
II. kategorija je najbrojnija. Često reanimacija započinje izvan zdravstvene ustanove i nastavlja se u ustanovi.
U III. kategoriju spadaju beznadni slučajevi s teškom kraniocerebralnom ozljedom zadobivenom pri padu, u prometnom udesu, strijelnom ozljedom ili intrakranijalnim krvarenjem, gdje se očekuje zastoj srca nakon što se obustavi tretman. To su tzv. kontrolirani davatelji s nekucajućim srcem2.
U IV. kategoriju spadaju bolesnici, koji dožive srčani arest u vrijeme dokazivanja ili nakon dokazane moždane smrti, u očekivanju eksplantacije. Svakako da se u slučaju već dokazane moždane smrti i nastupa zastoja srca ne mora ponovno dokazivati smrt na temelju kriterija za srčanu smrt.
Utvrđivanje srčane smrti
Utvrđivanje smrti donosi Pravilnik o pobližim medicinskim kriterijima i načinu utvrđivanja nastanka smrti osobe od koje se mogu uzimati dijelovi tijela radi presađivanja u svrhe liječenja, "Narodne novine", 53/91.: Trajni prestanak rada srca (srčana smrt), utvrđuje se kliničkim pregledom pošto se poduzme reanimacija, uz praćenje EKG-a majmanje 10 minuta. Smrt utvrđuju dva liječnika, koji ne pripadaju ni eksplantacijskom niti transplantacijskom timu.
Pripreme za eksplantaciju
Tim koji provodi reanimaciju trebao bi već tijekom reanimacije, koja ne teče povoljno, uputiti prvi poziv transplantacijskom koordinatoru, da se upozna sa slučajem tog potencijalnog davatelja i planira aktivnost u slučaju da reanimacija završi bez uspjeha. Neposredne pripreme za eksplantaciju započinju nakon postavljene dijagnoze smrti, ako nema kontraindikacije za korištenje organa tog davatelja.
Nastaviti reanimacijske mjere do početka perfuzije ili odustajanja od eksplantacije. Uzeti 15-20 ml krvi bez heparina za serološke pretrage i krvnu grupu. Ako se krv ne uspije uzeti, treba počekati s davanjem heparina pa uzeti krv, i nakon toga dati heparin u femoralnu venu kada se ova prikaže u femoralnoj regiji prije perfuzije.
Intravenski dati heparin 200 mg ili 20.000 i.j. (3 mg ili 300 i.j.)/kg i fentolamin (Regitin) 10 mg (0.125 mg/kg) u svrhu vazodilatacije u bubrezima.
Tijekom reanimacije treba kontaktirati obitelj potencijalnog davatelja. To činimo direktno ako se netko od obitelji nalazi u ustanovi, ili pak telefonom. Ovisno o mjestu stanovanja i ostalim okolnostima, sugerirati im da dođu u ustanovu, gdje se provodi reanimacija ili da ostanu uz telefon. Ako se nalaze u ustanovi, po mogućnosti ih smjestiti u zasebnu sobu i ponuditi ih čajem, kavom i sl. Istinito ih obavještavati o stanju člana njihove obitelji, nad kojim se provodi reanimacija. Ne spominjati donaciju organa, dok smrt nije utvrđena. Nakon utvrđivanja smrti, o tome obavijestiti obitelj direktno ili telefonom. To trebaju učiniti liječnici, koji su provodili reanimaciju i koordinator u toj ustanovi. Pri tome ih obavještavaju i o namjeri uzimanja organa. Ako se u obitelji slažu s donacijom, započeti perfuziju. Ukoliko je izričito njihovo protivljenje doniranju organa, ne pristupiti perfuziji. Ako obitelj nije brzo dostupna, nastaviti s daljnjom potragom uz pristupanje perfuziji(?). Eksplantaciji organa ne pristupiti, ako nemamo suglasnost obitelji!!!
Perfuzija organa in situ
Uspostavljanje perfuzije in situ predstavlja kraj tople ishemije. Izvođenje perfuzije in situ omogućilo je skraćivanje tople ishemije i stvorilo uvjete za bolje očuvanje vitalnosti organa do usađivanja. U ranijem razdoblju bubrezi su se mogli perfundirati i ohladiti tek nakon nefrektomije. S perfuzijom in situ se postiže taj učinak već prije samog operacijskog zahvata. Koncept perfuzije bubrega in situ uveo je Garcia-Rinaldi i sur. 19753.
Perfuzija in situ provodi se pomoću intraaortalnog katetera. Uvodi se preko femoralne arterije u aortu. Pristup se ostvari pomoću uzdužne incizije femoralne regije 5 cm kranijalno i 10 cm kaudalno od ingvinalnog ligamenta. Kateter ima dva balona i tri lumena (DBTL – double baloon three lumen catheter). Služimo se Porgčsovim AJ 65 kateterom od 16 Ch. Duljina katetera je 90 cm. Razmak između dva balona je 22 cm. U balon stane do 30 ml tekućine. Kateter se uvede dovoljno duboko, donji balon ispuni s 10 ml sterilne fiziološke otopine, navuče na bifurkaciju aorte, u donji balon još doda 20 ml fiziološke tekućine, nakon toga se napuni gornji balon s 30 ml tekućine. U glavni lumen katetera daje se tekućina za perfuziju organa s visinskom razlikom oko 130 cm. U početku se perfundira intenzivnije s oko 250 ml/min. dok se potroši oko 6 litara tekućine, nakon toga se smanjuje na oko 100 ml/min. do nefrektomije. Ukupni utrošak tekućine je 10-15 litara. Krv i perfuzat ispuštaju se kroz Foleyev kateter koji se uvede u venu kavu preko femoralne vene.
Iz femoralne regije uzmu se limfni čvorovi za HLA tipizaciju.
Od početka perfuzije do nefrektomije ne bi smjelo proći više od dva sata. Ova je metoda namijenjena prvenstveno dobivanju bubrega. U manjem broju slučajeva opisano je, od kontroliranih davatelja s nekucajućim srcem (kategorija III), dobivanje i drugih organa – jetre5,6, pankreasa7 i pluća8.
Hlađenje čitavog tijela uz pomoć stroja srce-pluća
U ovom se postupku, nakon dokazivanja smrti, kaniliraju femoralna arterija i vena radi primjene stroja srce-pluća. Krv se postupno hladi uz oksigenaciju9,10. Ovaj postupak ima prednost nad običnom perfuzijom in situ, jer smanjuje ishemijsku leziju parenhimnih organa.
Perfuzija krvlju na tjelesnoj temperaturi (normotermijska recirculacija)
Uz primjenu stroja srce-pluća, tijelo se perfundira bez spuštanja temperature. Ovaj postupak, primijenjen prije eksplantacije i hlađenja organa, omogućuje oporavak stanica oštećenih toplom ishemijom i pridonosi bržem preuzimanju funkcije poslije transplantacije, te smanjuje pojavu primarne afunkcije bubrega. Ovo je metoda izbora u dobivanju bubrega od davatelja s nekucajućim srcem11.
Prezervacija organa nakon eksplantacije
Nakon eksplantacije većina organa se nakon perfuzije čuva u sterilnim uvjetima na 4°C do implantacije. Neki centri primjenjuju u prezervaciji bubrega kontinuiranu pulzatilnu perfuziju. Perfuzija povoljno utječe na ranu pojavu funkcije bubrega nakon transplantacije12. Tijekom pulzatilne perfuzije moguća je procjena vitalnosti bubrega prije implantacije na temelju vrijednosti protoka, tlaka i vaskularnog otpora u sustavu, kao i pomoću biokemijskih markera, puput laktat dehidrogenaze (LDH) i alfa glutation S-transferaze (a-GST)13.
Ocjena vitalnosti organa prije transplantacije
Ocjena vitalnosti organa daleko je pouzdanija u eksperimentalnim uvjetima, nego u humanoj transplantaciji, budući da se na ishemijsku leziju nadodaju imunološki faktori. U praksi se iz trajanja ishemije, makroskopskog izgleda organa i histološke slike, može procijeniti vitalnost u većini slučajeva. Praćenjem energetske rezerve stanica i ranije spomenutih biokemijskih markera13 moguće je prepoznati jače oštećene bubrege.
Posljednjih godina javljaju se eksperimentalni radovi o primjeni beskrvne perfuzije uz metaboličku potporu bubrega na 32°C u trajanju od 3 sata nakon prezervacije na 4°C kroz 24 sata14 do 96 sati15. Metabolički gledano, bubrežne stanice nisu značajnije oštećene do 48 sati hladne ishemije na 4°C. Izgleda da ovaj postupak dovodi do oporavka metabolizma što ima za posljedicu manje oštećenje nakon reperfuzije pri implantaciji organa.
Rezultati transplantacije s davatelja s nekucajućim srcem
Do sada je samo transplantacija bubrega i jetre dosegla veću masovnost. Kako je ranije spomenuto u transplantaciji bubrega od davatelja s nekucajućim srcem, češće se javlja odgođena funkcija i do 75%16 ili pak primarna afunkcija transplantata 5-20%17. Neki su uz odloženu funkciju, zabilježili lošije vrijednosti preživljavanja bubrega18, 19. Drugi, za lošije rezultate, smatraju odgovorne epizode odbacivanja, koje je teže dijagnosticirati u vrijeme prije pojave funkcije transplantiranog bubrega20, 21. Preživljavanje bubrega se nakon jedne godine kreće oko 75%, a nakon četiri godine oko 60%.
Upotrebom bolje perfuzijske otopine, nekih aditiva ili pulzatilne perfuzije, može se postići bolje rezultate preživljavanja. Tome pridinosi i oprezno uvođenje nefrotoksičnih imunosupresivnih lijekova nakon transplantacije (ciklosporin, takrolimus).
Masovnija upotreba davatelja s nekucajućim srcem povećala je u nekim centrima broj bubrega i do 40%22 (Daemen).
Objavljeno je nekoliko zadovoljavajućih rezultata transplantacije jetre od davatelja s nekucajućim srcem, osobito uz kratku toplu ishemiju5, 6, 23, 24, 25. Budući da nema zadovoljavajućeg supstitucijskog liječenja u slučaju zatajivanja jetre, neuspješna transplantacija dovodi do smrti bolesnika, ako se ne uspije naći nova jetra u kratkom vremenu. Aktivnost na eksperimentalnoj transplantaciji jetre donijet će ubuduće nova saznanja, koja će se moći primijeniti u kliničkoj praksi.
Pored bubrega i jetre objavljeno je nekoliko presađivanja ostalih organa od davatelja s nekucajućim srcem: pluća8, pankreasa7 i pankreasnih otočića26.
LITERATURA
1. Michelon T, Piovesan F, Santos P i sur. Impact of using marginal cadaver donors and long cold ishemia time in renal transplant survival. Transplant Proc 2000; 32:2586-8.
2. Kootstra G, Ruers TJM, Vroemen JPAM. The non-heart-beating donor: coontribution to the organ shortage. Transplant Proc 1986; 18:1410-12.
3. Garcia-Rinaldi R, Lefrak EA, Defore WW i sur. "In situ" preservation of cadaver kidneys for transplantation: laboratory observations and clinical application. Ann Surg 1975; 182:576-84.
4. Kootstra G, Daemen JH, Oomen AP. Categories of non-heart-beating donors. Transplant Proc 1995; 27:2893-4.
5. Casavilla A, Ramirez C, ShapiroR i sur. Liver and kidney transplantation from non-heart-beating donors: the Pittsburgh experience. Transplant Proc 1995; 27:710-12.
6. D’Alessandro AM, Hoffman RM, Knechtle SJ i sur. Liver transplantation from controlled non-heart-beating donors. Surgery 2000; 128:579-88.
7. D’Alessandro AM, Odorico JS, Knechtle SJ i sur. Simultaneous pancreas-kidney (SPK) transplantation from controlled non-heart-beating donors (NHBDs). Cell Transplant 2000; 9:889-93.
8. Steen S, Sjoberg T, Pierr L i sur. Transplantation of lungs from a non-heart-beating donors. Lancet 2001; 357:825-9.
9. Koyama I, Shinozuka N, Watanabe T i sur. Utilization od kidneys from non-heart-beating donors by portable cardiopulmonary bypass. Transplant Proc 1997; 29:3550-1.
10. Gomez M, Alvarez J, Arias J i sur. Cardiopulmonary bypass and profound hypothermia as a means for obtaining kidney grafts from irreversible cardiac arrest donors: cooling technique. Transplant Proc 1993; 25:1501-2.
11. Valero R, Cabrer C, Oppenheimer F, i sur. Normothermic recirculation reduces primary graft dysfunction of kidneys obtained from non-heart-beating donors. Transpl Int 2000; 13:303-10.
12. Daemen JH, de Vries B, Oomen AP i sur. Effect of machne perfusion preservation on delayed graft function in non-heart-beating donor kidneys - early results. Transpl Int 1997; 10:317-22.
13. Kievit JK, Oomen APA, Jansen MA, van Kreel BK, Heineman E, Kootstra G. Viability assessment of non-heart-beating donor kidneys by alpha glutathione S-transferase in the machine perfusate. Transpalnt Proc 1997; 29:1381-3.
14. Stubenitsky B, Booster MH, Brasile L, Araneda D, Haisch CE, Kootstra G. Pretransplantation prognostic testing on damaged kidneys during ex vivo warm perfusion. Transplantation 71;716-20.
15. Brasile L, Stubenitsky BM, Green EM, Haisch CE, Booster MH. Evaluating of ex vivo renal function following prolonged cold ischemia. Transplant Proc 32;40-1.
16. Booster MH, Wijnen RMH, Vroemen PAM, van Hooff JP, Kootstra G i sur. In situ preservation of kidneys from non-heart-beating donors – A proposal for a standardized protocol. Transplantation 1993; 56:613-7.
17. Nicholson ML. Renal transplantation fromnon-heart-beating donors. Br J Surg 1996; 83:147-8.
18. Canafax DM, Torres A, Fryd DS i sur. The effect of delayed function on recipients of cadaver renal allografts. A study of 158 patients randomized to cyclosporine or ALG-azathioprine. Transplantation 1986; 41:177-81.
19. Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Delayed graft function: risk factors and implications for renal allograft survival. Transplantation 1997; 63:968-74.
20. Tanabe K, Oshima T, Tokumoto T i sur. Long-term renalfunction in non-heart-beating donor kidney transplantation: a singl-center experience. Transplantation 1998; 66:1708-13.
21. Wijnen RM, Booster MH, Stubenitsky BM i sur. Outcome of transplantation of non-heart-beating donor kidneys. Lancet 1995; 345:1067-70.
22. Daemen JH, de Wit RJ, Bronkhorst MW i sur. Non-heart-beating donor program contributes 40% of kidneys for transpalntation. Transplant Proc 1996; 28:105-6.
23. Yanaga K, Kakizoe S, Ikeda T i sur. Procurement of liver allograft from non- heart beating donors. Transplant Proc 1990; 22:275-8.
24. Valero R, Manialich M, Cabrer C i sur. Organ procurement from non-heart-beating donors by total body cooling. Transplant Proc 1993; 25:3091-2.
25. Gomez M, Garcia-Buitron JM, Fernandez-Garcia A i sur. Liver transplantation with organs from non-heart-beating donors. Transplant Proc. 1997; 29:3478-9.
26. Clayton HA, Swift SM, Turner JM i sur. Non-heart-beating organ donors: a potential source of islets for transplantation? Transplantation 2000; 69:2094-8.
Dr. Davor Pikot
ULOGA KIRURŠKOG ODJELA
U MULTIORGANSKOJ EKSPLANTACIJI
Uvod
Svaki liječnik u svojoj ustanovi mora bolesniku nastojati pružiti optimalne terapijske mogućnosti da bi preživio i sačuvao svoje zdravlje. Stoga kirurški odjeli u svim bolnicama moraju kadrovski, materijalno i tehnološki biti maksimalno opremljeni, kako u kirurškoj i ostalim specijalnostima, tako i u jedinicama intenzivnog liječenja.
Liječnici i medicinske sestre moraju biti vrhunski educirani u tretiranju posebice neurotraumatiziranih ili politraumatiziranih, često i teških neuroloških bolesnika. I to je jedan od razloga prijeke potrebe prisutnosti neurokirurga, vrsnih intenzivista i neurologa na kirurškim odjelima svih bolničkih ustanova sa cjelokupnom potrebnom i modernom opremom za tretman takvih bolesnika.
Kirurzi, neurokirurzi i anesteziolozi, reanimatolozi i intenzivisti moraju biti uporni u zahtijevanju sve potrebne opreme za svoj rad.
Uvjerenost kirurga u opravdanost i potrebu eksplantacijskih programa
Vjerujmo da je osoblje kirurških odjela sigurno u opravdanost eksplantacijskih programa na našim odjelima. Ako su neki suzdržani, je li potrebno dodatno uvjeravanje? Jesu li voditelji odjela uvjereni u opravdanost eksplantacijskih programa? Što ako nisu? Čine li bilo što u tom smjeru ili imaju neke druge koncepte? Tko je pozvan da ih upozori na činjenicu da nikad ili godinama nisu na svom odjelu učinili ni jednu eksplantaciju, nisu pribavili ni jedan organ i tako nisu omogućili liječenje nijednog od mogućih primatelja s dugih lista čekanja u našoj zemlji?
Ukoliko su voditelji kirurgija i anestezija u pojedinim bolnicama uvjereni u opravdanost eksplantacijskog programa, njihovu stručnu, terapijsku, edukacijsku i materijalnu svrsishodnost i opravdanost, eksplantacija će se sigurno u najkraćem vremenu naći u širokoj paleti njihovih zahvata.
Raspored posla
Nesporno je da su kirurzi bili inicijatori eksplantacijsko transplantacijskih programa kako u svijetu tako i kod nas. U početku, a dijelom i danas, skupa s anesteziolozima, obavljali su sav posao, od terapije teških bolesnika, dokazivanja moždane smrti, održavanja potencijalnih i stvarnih davatelja donora, razgovora s obitelji, pribavljanja dozvole od obitelji za dobivanje organa i borili se za odgovarajuće zakone i konačno, eksplantirali i transplantirali organe po pravilima struke i u skladu s aktualnim zakonodavstvom i prihvaćenim etičkim normama.
Danas je zadaća kirurga olakšana jer anesteziolozi, intezivisti, transplantacijski koordinatori i komisije za dokazivanje moždane smrti imaju veliku i glavnu predoperacijsku ulogu u održavanju donora, a isto tako značajnu i intraoperacijsku ulogu. To pojednostavljuje posao kirurga i ograničava njegovo djelovanje na epizodu uglavnom kirurške naravi. Svakako da je uloga i pomoć kirurga u organizaciji cijelog eksplantacijsko transplantacijskog programa uvijek prisutna i njihova je savjetodavna uloga dobrodošla u svima, za njih dozvoljenim fazama postupka.
Veliko je olakšanje predstavlja činjenica da se novom organizacijom posla pojavio koordinator koji vodi dokazivanje moždane smrti, saziva komisiju za utvrđivanje i potvrđivanje moždane smrti, obavještava referalni centar i eksplantacijske ekipe i koordinira njihov dolazak i rad.
Transplantacijski i eksplantacijski kirurzi ne smiju biti prisutni ni izravno sudjelovati u postupku dokazivanja moždane smrti. Njih se poziva tek kada je smrt utvrđena i potvrđena, komisijski zaokružena i potpisana i nakon što se dobila privola obitelji.
Koordinator obavještava rukovoditelja kirurgije ili njegovog zamjenika i starijeg dežurnog kirurga tj. voditelja kirurškog dijela eksplantacijskog tima bolnice o dobivenoj dozvoli za eksplantaciju.
Provjera dokumentacije i vađenje limfnih čvorova
Kirurška ekipa za ekslpantaciju provjerava komisijsku potvrdnicu o moždanoj smrti i pismenu dozvolu obitelji za eksplantaciju i pristupa ekstrakciji ingvinalnih limfnih čvorova radi tipizacijskog postupka. Ukoliko je dežurna kirurška ekipa zauzeta tekućim poslovima, potrebno je pozvati drugog kirurga i instrumetarku. Za dobivanje limfnih čvorova moraju biti educirani svi kirurzi i urolozi. Isto tako sve instrumentarke moraju biti educirane za taj zahvat i pripremu materijala za transport.
Vrijeme eksplantacije
Činjenica je da se eksplantacije svugdje u svijetu obavljaju gotovo u pravilu noću. Za to ima nekoliko razloga: zauzetost operacijskih dvorana redovitim programom, obavljanje dijagnostičkih postupaka za dokazivanje moždane smrti, kontakti s obitelji i referalnim centrima, kontakti s transplantacijskim ekipama, njihov transport i dr.
Početak eksplantacije određuje bolnički transplantacijski koordinator i to ovisi u prvom redu o vremenu i rasporedu dolaska eksplantacijskih ekipa. Obavještava i bolničkog oftalmologa o približnom vremenu eksplantacije rožnica.
Priprema osoblja
Voditelj kirurške ekipe poziva odgovornu sestru operacijske dvorane, koja određuje tri instrumentarke (i spremačicu) za multiorgansku eksplantaciju izvan ekipe dežurne službe, određuje urologa za rad s ekipom za eksplantaciju bubrega, abdominalnog kirurga za rad na eksplantaciji jetre i pankreasa i torakovaskularnog kirurga za rad s ekipom na eksplantaciji srca i pluća. U načelu su to kirurzi i urolozi izvan dežurne službe. Od neprocjenjive je važnosti prisustvo specijalizanata na eksplantacijskim zahvatima. Određena ekipa mora biti na radnom mjestu tj. u operacijskom traktu oko pola sata prije planirane eksplantacije.
Priprema operacijske dvorane
Voditelj u operacijskom traktu određuje operacijsku dvoranu za eksplantaciju, a ukoliko je potrebno redoviti se operacijski program odgađa. Dvorana mora biti najveća i najbolje opremljena u traktu, zbog velikog broja ljudi i materijala potrebnog za niz eksplantacijskih timova u multiorganskoj eksplantaciji. Takva eksplantacija zahtijeva i optimalnu tehničku podršku tj. rasvjetu, operacijski stol, elektrokautere, anesteziološku i drugu aparaturu, što olakšava posao ekipi anesteziologa i nizu kirurga i instrumentarki koji se za stolom sukcesivno smjenjuju ili simultano rade.
Priprema instrumentarija i potrošnog materijala
Preporučljivo je da se ekipama za ekplantaciju koje dolaze u pojedine bolnice, omogući da donesu što manje materijala i opreme. Većina instrumenata, odnosno setova, mora biti dostupna i u općim bolnicama. Neke posebne želje eksplantacijskih timova treba nastojati zadovoljiti, a specifičnosti, kao što su specijalni instrumenti, posebne otopine za perfuziju, određene vrste kanila, klema i sl., kao i kontejnere za prijenos organa s ostalom potrebnom ambalažom, dolazeće ekipe donose sa sobom.
Eksplantacija jetre i pankresa: veliki abdominalni retraktor s mogućnošću aplikacije više ekartera, abdominalni i vaskularni set. Kanile i pefuzijske otopine, sterilne plastične vrećice i kontejnere donosi ekipa koja dolazi . Potrebno pripremiti veće količine leda.
Eksplantacija srca: uz opće instrumente potrebni su i specijalni instrumenti tj. sternotom, sternalni retraktor, kleme (aortalna i klema za gornju i donju šuplju venu i igla i kanile za kardioplegiju (bilo kakva igla širokog lumena za kardioplegijsku otopinu koju donosi eksplantacijski tim, a vrsta kardioplegijske otopine ovisi o vrsti kardioplegije koju koristi određeni eksplantacijsko-transplantacijski tim).
Eksplantacija pluća: klasični set za torakotomiju i pulmektomiju uključujući set vaskularnih klema. (Sterilne plastične vrećice veće za prijenos organa i odgovarajući kontejner donosi ekipa koja dolazi).
Eksplantacija bubrega: potreban veliki abdominalni retraktor, te urološko abdominalni set za nefrektomiju sa setom vaskularnih klema.
Od potrošnog materijala kanila za perfuziju organa, plastične sterilne vrećice za organe i znatne količine leda te perfuzijska otopina. Dobro je da ih ima svaka bolnica no dogovorno ih može donijeti i dolazeća ekipa. Ekipa koja dolazi nosi sa sobom kontejner za prijenos organa ili, ukoliko se radi s domaćom ekipom, daje se na upotrebu vlastiti kontejner.
Enukleacija rožnica:instrumentarij za enukleaciju donosi oftalmolog a ambalažu za transport sprema slobodna instrumentarka: sterilne bočice, fiziološku otopinu s gentamycinom i dvije plastične kutije.
Ekipe
Posao u operacijskoj dvorani za vrijeme multiorganske eksplantacije vodi i koordinira određeni anesteziolog iz domaće ustanove i on je dirigent u koordinaciji rada svih ekipa.
Koordinator odnosno voditelj kirurške ekipe bolnice domaćina, dočekuje eksplantacijske ekipe te se obično, uz malo pripremljene hrane i napitka, pregleda dokumentacija dok instrumentarke i anesteziološka ekipa pripremaju umrlu osobu u operacijskoj dvorani. Eksplantaciji se pristupa odmah po unaprijed isplaniranom i utvrđenom redoslijedu: jetra i pankreas, srce i pluća, bubrezi i rožnice.
Nije ovdje trenutak ulaziti u tehničke detalje, no još jednom valja napomenuti važnost i vrijednost prisutnosti domaćih kirurga i specijalizanata u funkciji asistenata, kao i instrumentarki pri eksplantaciji, zbog izrazite instruktivnosti za redoviti kirurški rad.
Poznato je kirurzi svugdje u svijetu žele sami uzeti organ koji će kasnije implantirati – to vrijedi osobito za srce, jetru i pankreas. Ipak mora postojati tendencija zajedničke eksplantacije, u prvom redu bubrega, ali i drugih organa. Činjenica je da se sa svakom novom multiorganskom eksplantacijom i s boljom pripremljenošću domaćina, smanjuje broj članova ekplantacijskih ekipa koje dolaze, a smanjuje se i količina potrebnog materijala koji donose.
Naknada troškova i fakturiranje
Plava knjiga insuficijentna je kad je u pitanju eksplantacija kod umrlog davatelja i sigurno je bolnica na gubitku kad se uzme u obzir veliki broj ljudi koji učestvuju, kao i velike količine materijala koje se upotrijebe pri jednoj multiorganskoj eksplantaciji. Treba fakturirati tako da se uzme u obzir više zahvata: limfadenektomija, laparotomija i transternalna torakotomija, te u ove zahvate inkorporirati postupke za eksplantaciju, odnosno najbliže odgovarajuće postupke ukoliko eksplantacija nije posebno naznačena. Poznato je da se to inače površno radi, jer se to novčano posebno ne kompenzira i ne nagrađuje, a broj pribrojanih bodova je prilično malen. Možda je i to jedan od razloga nezainteresiranosti bolničke administracije za te programe. U ustanovi, u kojoj djelujem, imamo prednost u tome što je ravnatelj internist-nefrolog s velikim iskustvom u području dijalize s dobrim poznavanjem transplantacijskih prednosti.
Primjer fakturiranja kirurških postupaka:
1. operacija
54031 radikalna ingvinalna limfadenektomija . . . . . . . . . . . . . 168,32
2. operacija
51620 evisceracija očne jabučice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 19,7
51620 evisceracija očne jabučice . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19,7
3. operacija
55023 desna hepatektomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375,60
55250 totalna pankreatektomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315,60
55542 bilateralna nefrektomija (priprema za tr.) . . . . . . . . . . 189,36
54130 splenektomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63,12
4. operacija
53250 standardna pneumonektomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220,92
53250 standardna pneumonektomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220,92
53720 perikardiektomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252,48
Možda je i ovdje potrebno podsjetiti na ekonomske aspekte prikupljanja organa za svaku zemlju. Ustanova u kojoj vodim Kiruršku djelatnost zaštedila je siromašnom hrvatskom zdravstvenom sustavu, samo na području doniranja bubrega, oko 3.5 milijuna dolara.
Cilj
Cilj nam mora biti povećanje broja kadaveričnih davatelja u svim kliničkim i županijskim bolnicama, kao smanjenje velikih razlika u broju eksplantiranih organa u pojedinačnim bolničkim ustanovama. Netolerantno je da ima veliki broj bolnica s minimalnim brojem eksplantiranih organa ili uopće bez eksplantacija. Tu moram ponovno podsjetiti na presudnu uloga Ministqrstva zdravstva i tamošnjeg koordinatora, šefova bolničkih anestezija i kirurgija, a sada i transplantacijskih koordinatora. Aktualno nepopravdano mali broj presađenih organa i duge liste čakanja moraju nas obvezati na daljnje organizacijske i edukacijske korake.
Ne želim ulaziti u postupke u kliničkim bolnicama, jer se organizacija rada i specijalnosti na klinikama razlikuje od rada na odjelima županijskih i perifernih bolnica, već bih nastojao pomoći kirurgijama u tim bolnicama da pojednostave svoju pripremljenost za multiorgansku eksplantaciju i učine je rutinskim zahvatom, onako kao što u našoj bolnici takav događaj prikazuju dežurni kirurzi na jutarnjem liječničkom sastanku.
Voditeljima svih kirurških odjela posebno bih naglasio da u ovoj teškoj situaciji nedostatka organa za presađivanje, nije dozvoljeno izgubiti nijedan organ, pa makar po organe došli kolege ili timovi iz drugih, okolnih zemalja – postoje, naime, u Hrvatskoj, a i u našoj ustanovi, uspostavljeni odnosi s transplantacijskim središtima u drugim zemljama kako bi se takva razmjena mogla ostvariti. Ovakvi kontakti i suradnja vrijedni su za proširenje razmjene organa, osobito za hitne slučajeve, a omogućuju i daljnje korake u edukaciji liječnika i sestara kad se za takvo što ukaže potreba. Na taj se način uspostavljaju dugotrajne veze od izuzetnog značaja.
Honoriranje osoblja i motiviranost
Motiviranost i njeno trajanje za eksplantacijsko-transplantacijske programe ograničeno je u svakom zdravstvenom sustavu. Razvijanje transplantacijskog programa nije ničija obaveza, već ona počiva na entuzijazmu i osobnog angažmanu pojedinaca, grupe ljudi ili pojedinih kirurških odjela. Motivacija za uvođenje takvih diferentnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka nije neiscrpna. Ovo je potrebno imati na umu i priznati i nagraditi ovaj mukotrpan i izuzetan posao, u kojem sudjeluje niz visokoeduciranih zdravstvenih profesionalaca, cijenjenih u svakoj razvijenoj zemlji.
U razgovorima s eksplantacijskim timovima često čujemo da nisu ni dovoljno priznati ni honorirani, da im vrijeme provedeno na putu do bolnice davatelja bude priznato poput običnog dežurstva, da imaju neodgovarajuće transportne uvjete, da na putu nisu osigurani, nisu honorirani za pripravnost i dr., a po dolasku u matičnu ustanovu još pristupaju dugotrajnim transplantacijama.
U našoj ustanovi od samog početka rada, kompletnom timu koji se saziva van dežurne službe, honoriraju se prekovremeni sati od trenutka telefonskog poziva do povratka kući, odnosno do početka redovitog radnog vremena. Na taj način se angažiranim stručnjacima barem simbolično nadoknađuje i javno priznaje trud u jednom iznimno vrijednom stručno-medicinskom i psihofizičkom naporu i otvaraju se vrata daljnjem razvoju transplantacijske medicine za vrijeme koje dolazi.
Dr. sc. Josip Pasini
ULOGA UROLOŠKOG ODJELA U MULTIORGANSKOJ EKSPLANTACIJI
Uvod
Nakon prve uspješne transplantacije bubrega ranih pedesetih godina između jednojajčanih blizanaca (kod kojih su autori identičnost, između ostalog, dokazali prethodnom transplantacijom kože)1, obiteljska je transplantacija postala prihvaćenim oblikom liječenja bolesnika s konačnim zatajenjem funkcije bubrega. Nakon prihvaćanja koncepta smrti mozga2, te nakon značajnog obogaćenja znanja iz imunologije, kirurgije, anesteziologije, imunouspresije i razvoja tzv. "transplantacijske svijesti", te donošenja zakonske regulative, kadaverična transplantacija je s vremenom preuzela vodeće mjesto u transplantacijskoj medicini. Usprkos svim naporima pojedinih zemalja, utrošenim sredstvima u propagandu, organizaciju, edukaciju i poboljšanje struke, niti u jednoj zemlji broj transplantacija bubrega ne zadovoljava potrebe, te broj bolesnika na dijalizi i na listama čekanja neprestano raste. Kadaverična transplantacija nadilazi naime po svojoj zahtjevnosti, organizacijskim potrebama, emocionalnim čimbenicima, religijskim opredjeljenjima, kao i etičnošću, bilo kakav drugi medicinski program. Nije stoga slučajna rečenica da je upravo broj kadaveričnih transplantacija mjerilo razvijenosti društva.
Transplantacija bubrega kao najstarija uspješna transplantacija (urološko dijete), sada u našoj zemlji bilježi povijest od više od trideset godina. U to vrijeme trebalo je svladati najprije kirurške tehničke poteškoće, a tek potom i imunološke prepreke. Razvojem svih struka, počevši od anestezije, preko imunologije, kirurgije, nefrologije, usavršenih metoda praćenja i otkrivanja komplikacije, kao i razvojem imunosupresivne terapije, i kod nas je došlo do poboljšanja rezultata transplantacijskog postupka tako da je on postao općeprihvaćena metoda liječenja bolesnika s konačnim zatajenjem bubrežne funkcije.
Obiteljska i kadaverična transplantacija bubrega
Transplantacije bubrega u početku su se izvodile uglavnom od bližih, srodnih davatelja, i to zbog mnogih razloga. Jedan od njih bio je i nedostatak legislative, koja je u nas donešena tek početkom 80-tih godina “Pravilnikom o pobližim medicinskim kriterijima za utvrđivanje smrti mozga”. Od tada se broj kadaveričnih transplantacija povećavao i sada je davatelj većinom umrla osoba. Udio obiteljske transplantacije (ili transplantacije sa živog, nesrodnog davatelja) varira među zemljama, i u Europi iznosi oko 12%, u SAD-u oko 35%, u Latinskoj Americi oko 50% i oko 90% u Aziji3. Broj kadaveričnih eksplantacija na milijun stanovnika varira među zemljama. Smatra se da se zbog brojnih razloga uspije iskoristiti samo oko 37-59% davatelja3. Kod svakog kadaveričnog davatelja nastoji se učiniti multiorganska eksplantacija, kako je i navedeno u “Naputku o eksplantaciji organa”. Danas je to uvriježena praksa, koja međutim zahtijeva posebne organizacijske napore svih sudionika, a posebice koordinatora eksplantacije. Dokazano je da su organi, dobiveni pri multiorganskoj eksplantaciji, jednako vrijedni kao i organi kod monoorganskog donora, ukoliko se s davateljem postupalo po pravilima struke, a eksplantacija učinjena korektno uz minimalno vrijeme tople ishemije.
Kadaverična eksplantacija organa pri nekucajućem srcu
Jedan od obećavajućih načina da se poveća broj davatelja jest da se u program uključe tzv. davatelji s nekucajućim srcem, poglavito oni kod kojih se razvije inkurabilni kardijalni arest npr. zbog masivnog infarkta miokarda. Maastrichtska grupa procjenjuje da bi takvih davatelja moglo biti između 4,5-5,2 na 100 intrahospitalnih smrti4.
Takav vid eksplantacije je medicinski i organizacijski još zahtjevniji, a uključuje i mnoge etičke dileme. Maastrichtski protokol, prema kojem se nakon neuspjele reanimacije čeka 30 minuta, nakon čega se počinje ponovna resusitacija, ovaj put organa, a ne čovjeka i traje dotle dok se ne dobije dozvola od rodbine. Potom slijedi uvodjanje posebnih katetera u femoralnu arteriju i venu, te davanje fentolamina i heparina, a potom hlađenje s perfuzijskom otopinom. Tek potom slijedi transport u operacijsku salu i eksplantacija organa. Uz pažljiv odabir autori prikazuju vrlo slično preživljenje i bolesnika i transplantata, s time da je u grupi bolesnika s transplantatom uzetim od davatelja s nekucajućim srcem, odgođena funkcija transplantata dvostruko veća5, a ima i oko 20% bubrega koji nikada ne profunkcioniraju.
Procjena kvalitete bubrega
Kontraindikacije
Postoji nekoliko apsolutnih kontraindikacija kod davatelja organa, a što se ne odnosi samo na bubrege: to su infekcija s humanim imunodeficijentnim virusom (HIV) – iako se i tu vode rasprave može li se takav organ transplantirati bolesniku koji je zaražen tom bolešću, potom maligne neoplazme (uključivši većinu neoplazmi, pa i CNS-a), nekontrolirana sepsa i multiorgansko zatajenje. Kronična renalna insuficijencija također je jasna kontraindikacija za eksplantaciju bubrega, iako bolesnici s kroničnom renalnom insuficijencijom mogu biti davatelji npr. jetre ili srca.
Relativne kontraindikacije
Protokom vremena, broj relativnih kontraindikacija postaje sve manji i o svakoj od njih bi trebalo napisati nekoliko riječi. Svaku moguću kontraindikaciju se ne može svrstati u striktne kriterije, već je posebno razmotriti i učiniti eventualne dodatne testove kako bi se odredila ozbiljnost svake dijagnoze.
Gledajući povijesno, transplantacijski - timovi npr. između1977. i 1983. g. - odbili bi organe davatelja starijeg od 30 ili mlađeg od 15 godina, organe koji su uzeti s osobe koja je umrla od spontanog intrakranijskog krvarenja ili koja je imala sistolički tlak niži od 80 mmHg, ili pak diurezu manju od 100 ml/sat. Kad bi se takvi kriteriji slijedili danas, implantiralo bi se manje od 50% bubrega.
a. dob davatelja
Poznato je da broj sklerotičtičnih glomerula raste s dobi i prateći publikacije s tom temom može se zaključiti da, bubrezi uzeti od starijeg davatelja, imaju lošije preživljenje nego bubrezi uzeti s mlađeg davatelja. Nadalje, odgođena funkcija grafta je češća, a razina serumskog kreatinina veća nakon transplantacije starijih bubrega. Ipak, ukoliko je bubrežna funkcija davatelja dobra, a morfologija prvenstveno krvnih žila uredna, te ukoliko ne postoji dijabetes ili značajna hipertenzija kod davatelja, organi se mogu uzeti i kod osoba znatno starijih od 65 godina. Katkad je, zbog male funkcionalne bubrežne mase potrebno implatirati oba bubrega u istog primatelja, o čemu se rasprava vodila i na zadnjem kongresu ESOT-a u Veneciji o.g.
Trovanje kao uzrok smrti ne znači i kontraindikaciju za davalaštvo. Iako se pri dijagnostici smrti mozga mora isključiti trovanje kao uzrok smrti, naš zakonodavac, (što ranije nije bilo slučaj), uključuje kao uzrok moždane smrti i hipoksično oštećenje. Postoje izvješća o uspješnoj eksplantaciji organa umrlih od otrovanja ugljičnim monoksidom ili npr. cijanidom7,8.
b. renalna skleroza
Kao i starenje, i hipertenzija i dijabetes mogu uzrokovati strukturalnu promjenu u bubrezima. Uobičajeni testovi bubrežne funkcije ne mogu nam sa sigurnošću jamčiti da nije došlo do znatnog gubitka nefrona (npr. kreatinin, kreatininski klirens ili pak proteinurija). To je poseban problem kod bolesnika s malom mišićnom masom (i malom proizvodnjom kreatinina). No, i kad smo u dvojbi, može se pristupiti eksplantaciji bubrega, time da se pri eksplantaciji procijeni njihova veličina, brzina perfuzije i pothladjivanja i učini biopsija bubrega, iako i ona ima svoja ograničenja6, 9-12. Kako se radi o vrlo kompleksnim bolesnicima, donošenje odluke ovisno je o mnogim, uzajamno vezanim čimbenicima13-15.
Ipak se konačna odluka o podobnosti bubrega za implantaciju najčešće donosi na osnovu makroskopskog i mikroskopskog nalaza prilikom eksplantacije (odsustvo stenoze renalne arterije, veličine bubrega, izgleda njegove površine). Pri mikroskopskom pregledu, kao dogovorena granica postavljena je odsustvo glomeruloskleroze u više od 20% glomerula. Opisan je veći broj starijih davatelja s anamnezom hipertenzije i dijabetesa, kod kojih je broj skleroziranih glomerula bio malen i bili su prihvaćeni za implantaciju, a s druge strane značajna glomeuloskleroza nađena je i kod mlađih davatelja, kod kojih je trauma bila uzrok smrti.
c. transplantacija dvaju bubrega istom primatelju
Ukoliko je broj skleroziranih glomerula veći od 20%, mogu se implatirati dva bubrega istom primatelju. Prema tom koceptu, mogli bi se prihvatiti i bubrezi s 50-60% glomeruloskleroze. Naš Centar s takvim zahvatom nema iskustva. Preporučeno je, također, da se takvi bubrezi implatiraju starijim davateljima i onima s malom mišićnom masom. Stariji davatelji imaju manji broj akutnih odbacivanja zbog slabijeg imunološkog odgovora, no smrtnost bolesnika je značajno viša nego kod mlađih, zbog promjena na drugih organskim sustavima. Španjolska grupa implantira dva bubrega istom primatelju ukoliko je primatelj stariji od 75 godina, a postotak glomeruloskleroze veći od l5%16, 17.
d. pedijatrijski bubrezi
Bubrezi se mogu uzimati i od djece, te učiniti uspješna transplantacija. Kod davatelja iznad 3-5 godina rezultati transplantacije su dobri, dok bubrezi davatelja ispod tri godine u većini centara ne pokazuju zadovoljavajuće preživljenje pa se preporuča da se šalju u centre, koji s pedijatrijskim bubrezima imaju više iskustva.
e. donori s dijabetesom i donori s akutnom renalnom insuficjencijom
Vaskularne promjene kod bolesnika s dijabetesom učestale su u većini organskih sustava, pa tako i u bubrezima. Određivanje mikroalbuminurije nije jednostavno kod bolesnika s dijagnozom moždane smrti. Ipak se smatra da dijabetičar, kod kojeg je kreatinin uredan, a nema proteinurije, može biti podoban davatelj. Opisana je i regresija promjena na bubrezima uzetih od dijabetičnih davatelja.
Akutna renalna insuficijencija je reverzibilno stanje i sama po sebi nije kontraindikacija za davalaštvo. Uzrok akutnom zatajenju bubrega može nastati zbog hemodinamskih premećeja ili pak davanja nefrotoksičnih lijekova. Makroskopski, a posebice mikroskopski izgled bubrega i ovdje je od presudne važnosti, jer ukoliko postoji samo tubularna nekroza, a ne i kortikalna, bubrezi se mogu prihvatiti za transplantaciju. To se posebice odnosi na bubrege izvađene kod donora s nekucajućim srcem.
f. bubrezi kod davatelja s pozitivnim hepatitis C ili B markerima
Kao pravilo bubrezi pozitivnih davatelja mogu se implantirati u primatelje s istim pozitivnim markerima. Nije primijećeno pogoršanje hepatopatije kod primatelja AgHBs pozitivnih bubrega. S takvim davateljima u nas nema iskustva.
Ne postoji jedinstveni konsenzus glede transplantacije bubrega s davatelja koji imaju pozitivna anti-C antitijela. Da li bi PCR određivanje bilo bolje i sigurnije za primatelja ostaje nejasno i zahtijeva opsežnija istraživanja.
Održavanje bubrežne funkcije davatelja
Zbog brojnih patofizioloških događanja koja nastaju kod davatelja nakon što se dogodi moždana smrt, potreban je veliki trud, posebice anesteziologa-ranimatologa, med. sestara i koordinatora da se sačuvaju funkcije pojedinih organa, pa tako i bubrega. Za to se mora upotrebljavati invazivni monitoring.
S hemodinamske strane najčešća je hipotenzija, koja može nastati zbog dehidracije i hipovolemije, primjene diuretika, te primjene hiperosmolarnih otopina, hiperglikemije i primjene kortikosteroida, gubitka tekućine zbog hipotermije, kao i moguće disfunkcije miokarda posebice kod politraume. Hipotenzija nastaje i zbog gubitka funkcije vazomotornog centra, pojave dijabetes insipidusa i nekih drugih čimbenika. Terapija mora biti etiološka, a inotropi se daju tek kad se postigne euvolemija uz CVP od oko 12 cm H20. Dopamin bi trebalo davati u dopaminergičkim dozama, dok se za korekciju hipotenzije primjenjuju dobutamin, norepinefrin i epinefrin. Hipertenzija se obično javlja za vrijeme nastanka moždane smrti kao rezultat povećanja intrakranijskog tlaka. Česte su i aritmije različitih uzroka. Kod svih donora dolazi do elektrolitskih disbalansa, kao što je hipokalemija, hiperkalemija, hiponatremija ili hipernatremija, te poremetnje u razini glukoze, najčešće uzrokovane jatrogeno. Hipotermija je redovita promjena ukoliko se ne prevenira, nastaje zbog gubitka termoregulacije i vrlo je ozbiljna pojava koja može uzrokovati niz drugih poremećaja.
Dijabetes insipidus nastaje zbog manjka ADH i posebna je tema koja izlazi iz okvira ovog teksta. Kod oliguričnog bolesnika primjena diuretika indicirana je tek nakon korekcije volumnog statusa.
Tehnički aspekti multiorganske eksplantacije s osvrtom na bubrege
Multiorgansku eksplantaciju rade najčešće tri tima: kardijalni (srce), hepatalni odn. gastrointestinalni (jetra i gušterača), i urološki tim (bubrezi). Osnovni princip multiorganske eksplantacije jest smanjiti vrijeme tople ishemije (kada je organ bez dotoka krvi, a nije perfundiran otopinom za perfuziju i pothlađen) na najmanju moguću mjeru. Nakon sternotomije i preparacija velikih krvnih žila srca, učini se velika medijalna laparotomija. Razlika je vadi li se gušterača ili ne. Kod multiorganske eksplantacije podvežu se krvne žile koje vode krv u donji dio tijela i potom se zaomči aorta. Tek nakon toga se (istovremeno s “klemanjem” aorte i perfuzijom srca kardioplegičnom otopinom, perfundiraju abdominalni organi i u bloku odstrane jetra, gušterača i oba bubrega. Slijedi prepariranje “na stoliću”. Pri tome je nužno dobro poznavati anatomiju tog područja kako ne bi došlo do nehotične ozljede organa ili krvnih žila. Kod eksplantacije bubrega potrebno je znati činjenicu da postoje značajne anomalije u broju ili položaju krvnih žila pa preparacija mora biti minuciozna, uz pažlijivo ligiranje ogranaka. Posebna je pažnja usmjerena na krvne žile koje opskrbljuju donji pol bubrega, jer te žile opskrbljuju i ureter, a njihovo bi podvezivanje ili oštećenje moglo dovesti do kasnije nekroze uretera. Lijeva renalna vena (koja je duža od desne), presiječe se na utoku u venu kavu. Na taj se način dio vene kave ostavi uz desnu renalnu venu pa se može koristiti za produljenje obično kratke desne renalne vene. Aorta se presiječe uzdužno po stražnjoj stijenci izmedju lumbalnih ogranaka i uz arteriju se uvijek ostavi dio stjenke aorte (“Carrel patch”), koji se može koristiti za anastomozu sa vanjskom ili zajedničkom ilijačnom arterijom.
Svi se abdominalni organi perfundiraju s istom otopinom. Kod nas je to najčešće UW otopina (Belzerova otopina ili Viaspan), koja ima dokazano najbolja svojstva, no cijena joj je visoka i ne može se dugo čuvati u hladnjaku. Uz to je viskozna u hladnim uvjetima pa neki preporučuju upotrebu HTK tekućine (histidin, ketolutarat i triptofan) pod generičkim nazivima Custodiol ili Celsior.
Zaključno
Multiorganska eksplantacija i priprema davatelja nemoguća je bez usklađenog zajedničkog rada svih sudionika. To je odgovoran i zahtjevan posao, koji još nije dovoljno prepoznat u javnosti ni u medicinskim krugovima. Osnovni problem i dalje predstavlja manjak kadaveričnih organa. I urološkom je timu zadaća da promiče transplantacijsku svijest u svojoj sredini, da prisiljava bolničke vlasti da se tom problemu posveti posebna pažnja, prostor i oprema, te da se sudionicima uloženi trud odgovarajuće nagradi.
O svim aspektima prikupljanja organa, što je i činilo osnovu ovog tečaja više se može naučiti iz udžbenika za transplantacijske koordinatore “Transplant coordination manual”18.
LITERATURA
1. Merrill JP, Murray JE, Harrison JH, Guild WR. Successful homotransplantation of the human kidney bertween identical twins. JAMA 1956; 160:277-282.
2 Ad Hock Commitee of the Harvard Medical School. A definition of irreversibile coma. JAMA 1968; 6:85-88.
3. Kahan BD. Ponticelli C. Principles and practice of renal transplantation. London: Martin Dunitz, 2001; 145-191.
4. Daemen JW. Oomen AP. Kelders WPA. Koostra g. The potential pool of non-heart-beating kidney donors. Clin Transplant 1997; 11:149-154.
5. Wijnen RM. Booster MH. Stubenitsky BM.et al. Outcome of transplantation of non-heart-beating donor kidneys. Lancet 1995; 345:1967-1070.
6. Pokorna E. Vitko S. Chadimova M. Schuck O. Ekberg H. Proportion of glomurosclerosis in procurement wedge renal biopsy cannot alone discriminate for acceptance of marginal donors. Transplantation 2000; 69:36-43.
7. Hebert MJ. Boucher A. Beaucage G. Transplantation of kidneys from a donor with carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1992; 326:1571.
8. Barkoukis TJ, Sarbak CA, Lewis D. Whitter PC.. Multiorgan procurement from a victim of cyanide poisoning: a case report and review of literature. Transplantation 1993; 55:1434-1436.
9. Cho YW (1999) Expanded criteria for donors. In: Cecka JM, terasaki PI (eds). Clinical Transplants 1998. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory 421-436.
10. Carter JT. Lee CM. Weinstein RJ. LU AD. Dafoe DC. Alfrey EJ. Evaluation of the older cadaveric kidney donor: the impact of donor hypertension and creatinine clearance on graft performance and survival. Transplantation 2000; 70:765-71.
11. Alexandre L. Eschwege P. Blancher P. et al. Effect of donor creatininemia greater than 200 umol/l on kidney graft function. Transplant Proc 1996; 29:191-194.
12. Baracsksy D, Jarioura D. Cugino A. Et al. Geriatric renal function: estimating glomerular filtration in ambulatory elderly population. Clin Nephrol 1997; 47:222-228.
13. Carter JT. Lee CM. Weinstein RJ. LU AD. Dafoe DC. Alfrey EJ. Evaluation of the older cadaveric kidney donor: the impact of donor hypertension and creatinine clearance on graft performance and survival. Transplantation 2000; 70:765-71.
14. Asterakis A. Dyer P. Augustine T. Worthington J. Campbell B. Johnson RW. Effect of cold ishemic time and HLA matching in kidneys coming from "young" and "old" donors: do not leave for tomorrow what you can do tonight. Transplantation 2001; 72:674-8.
15. Boschiero L. Foroni R. Tonini M. Ancona G. An objective method for detecting time-dependent effects in graft survival. Transpl Int 2000; 13 (suppl l):112-6.
16. Vereerstraeten P, Wissing M. De Pauw L. Et al. Male recipients from female donors are at increased risk of graft loss – from both rejection and technical failure. Clin Transplant 1999; 13:181-186.
17. Dafoe DC. Alfrey EJ. Dual renal grafts: expansion of the donor pool from an overlooked source. Transplant Int 1998; 11:164-168.
18. TPM – Les Heures – Univerisitat de Barcelona. Transplant coordination manual. Barcelona: Limpergraf SL 2001.